Harrington手术

　　[适应证]

　　1.骨骼发育期间，脊柱侧凸Cobb角大于40°，并继续发展者须手术矫正；年龄小于12岁者仅作器械矫正手术，不作融合，隔6～12个月手术调正一次，直正可以融合时为止。

　　2.脊柱发育停止后，侧凸继续发展，或疼痛严重，或心、肺功能受影响者应手术矫正。

　　3.胸廓严重畸形，影响生活与外形，病人要求手术矫形者。

　　[内固定的选择]

　　1.胸段脊柱侧凸首选Harrington手术。旋转度大者，可选C-D手术，合并后凸或前凸畸形者，适用Luque手术，侧凸畸形严重者应同时用Harrington和Luque手术。

　　2.胸腰段及腰段脊柱侧凸畸形用Harrington手术或Luque手术；合并重度旋转畸形者可选用Dwyer Zielke手术或C-D手术。

　　3.年龄大、侧凸程度重、椎体楔形改变重和僵硬度大者（＞80%）应先作前路椎体松解术和颅盆环牵引术，然后选用上述手术。

　　4.神经肌肉源性的侧凸症，选择长Luque棒钢丝固定最佳。

　　[术前准备]

　　1.常规摄立位和牵引位的正、侧位X线片，测定Cobb角，旋转度和僵硬度，作为手术方式的选择依据。根据侧凸范围设计内固定和融合的范围。有严重脊柱旋转畸形者，应摄去旋转位X线片，以便清晰显示椎体的真实影象。

　　2.常规测定肺活量、心电图检查，了解心、肺功能。对肺活量有明显降低者应在术前进行训练，并作血氧测定，直至符合手术安全要求的程度。

　　3.作全面细致的体格检查，包括皮肤色素沉着、神经系统体征、肝、肾功能等。对先天性脊柱侧凸病人应作脊髓造影检查，除外脊髓畸形。

　　4.对较严重的脊柱侧凸，术前应尽量松解软组织挛缩，可提前2～3周用枕颏带配合骨盆带（或滑动床）牵引，或用颅盆环支撑架牵引，以提高手术矫正效果。

　　5.提前1～2周训练病人在术中麻醉唤醒中主动活动手指和足趾。

　　6.皮肤准备3日，范围要充分。术前3日应用抗生素。备血1000～2000ml。手术当日留置导尿。并联系术中摄X线片。

　　7.术前常规摄全身背面、侧面和弯腰相，测身高、胸廓后隆高度等，纪录备作术后对比。

　　8.术前选择相应的内固定物，包括Harrington棒，Luque棒及钢丝或其他。

　　[麻醉]

　　1.由于手术时间长、手术范围广，应采用全麻气管内吸入、静脉复合麻醉。

　　2.为避免术中过度矫正引起的脊髓牵拉损伤而发生截瘫，在牵引告一段落时，应减少麻醉深度，恢复到无痛半清醒朦胧状态，以唤醒病人让其主动活动足趾，作为术中脊髓监护，称为唤醒麻醉。也可在术中牵引过程中应用更为可靠的脊髓诱发电位监护。

　　3.手术切口长，时间长，出血较多，为减少出血，对肾功好的年轻病人，在术中出血多的阶段可用控制性低血压麻醉。

　　[手术步骤]

　　1.体位　俯卧位，要求脊柱呈水平位，呼吸不受限制，手足活动无障碍以便于术中唤醒观察。应用俯卧架[图1 ⑴]，体位比较合适[图1 ⑵]，但需注意勿压腹部和股动脉，双上肢外展不得超过90°。

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⑴俯卧架

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⑵俯卧体位与切口

图1　体位安放

　　2.切口　后背正中切口，其长度应超越原发弯上、下极椎各两个棘突。植骨一般取自凸侧胸廓畸形区的肋骨或取自髂骨后方，需要时即在该区作相应的切口[图1 ⑵]。

　　3.显露　切口前先用1∶500000副肾素盐水溶液注入皮下至椎板外的各层软组织，使之均匀浸润，可以减少出血，节省手术时间，但血管较大的出血仍应及时电凝止血。切开皮下组织直至棘上韧带，广泛骨膜下剥离椎板，胸椎到两侧横突尖，腰椎达两侧关节突，用自动牵开器牵开，彻底清除椎板上残留的软组织。

　　4.定位　术中先在拟定的T12棘突上，用巾钳或粗针钳夹或刺入棘突作为标记，摄以此为中心的侧位X线片，判定该棘突的真实序数。由此向上下计数即可明确原发弯的上下极椎。在电视X线机透视下判定更为简易。

　　5.安放上位撑开钩　上位撑开钩应安放在上极椎上一椎板的下关节突的凹侧。先用小骨刀横行切除下关节突尖端约0.5cm，注意勿切越关节突内缘而进入椎管，再用骨膜剥离器插入后关节使之松动、分离，以持钩钳夹住上位钩置入关节间隙，然后用送钩器插进上位钩孔以鎚击入直至牢靠固定于关节突间关节内[图2]。

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⑴切平下关节突

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⑵安放上位钩

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⑶置入上位钩

图2　安放上位撑开钩

　　6.安放下位撑开钩　下位撑开钩安放在下极椎下一椎板的上缘的凹侧。先切除该间隙凹侧的黄韧带，咬除两端及外侧部分椎板，使间隙扩大至0.5cm，与安放上位钩同法安放下位撑开钩，使之跨在下一椎板上。注意避免插入椎板[图3]。

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⑴部分切除椎板范围

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⑵切除椎板

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⑶安放下位钩

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⑷置入下位钩

图3　安放下位撑开钩

　　7.装置侧凸撑开器　试验上、下位撑开钩固定牢靠后即可用夹钩器夹住撑开钩，如局部有棘突阻碍可以咬除部分，再用脊柱撑开器固定在夹钩器上，顺时钟拧动转进器即可延长钩间距离而矫正侧凸畸形[图4]。

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图4　装置侧凸撑开器

　　8.安放压缩棒、钩　一般用全螺纹压缩棒带上、下各3个刃相向的压缩钩[图5]。

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图5　压缩棒

　　安放前先选定挂钩的脊椎，上钩多放在上极椎以下3个脊椎的横突上，T10以

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