髂臼成形术

　　髂臼成形（Pemberton）手术是在髋臼上部的髂骨组成骨上围绕关节囊作弧状切骨，深达Y形软骨，并以此为绞链，将髋臼上部向前、外方下压，改变臼顶部的方向，使股骨头稳定于臼内。

　　[适应证]

　　1.先天性髋关节脱位、半脱位，合并有髋臼发育不良，股骨头可被牵引到Y-Y线水平者。

　　2.可复位的先天性髋关节脱位，股骨头偏大，髋臼小而浅，头臼不相称，或髋臼浅平、髋臼角超过45°者。

　　[术前准备]

　　1.骨牵引患肢，使股骨头牵引到髋臼Y形软骨水平或以下（摄X线片证实）。超过3岁，手法牵引内收肌紧张者，应先行内收肌腱切断手术。如牵引后股骨头仍不下降到Y形软骨水平，应辅助行臀中、小肌起点下移松解手术。

　　2.术前配血备用。

　　3.准备牵引手术台，保持术中在牵引下手术。

　　[麻醉]

　　全麻，骶管麻醉或硬膜外麻醉。

　　[手术步骤]

　　1.体位、切口、显露　用髋关节前外侧显露途径（见髋关节显露途径）。将双下肢固定于牵引手术台的牵引足板上，会阴部置立柱作反牵引。切开后要求显露髂骨的前1/3内、外侧面，达到坐骨大切迹的前后方。

　　2.切开复位　在关节囊前侧作T字形切开。观察纪录关节囊的形态、囊壁厚度、股骨头形态与大小、髋臼形状等。清除髋臼内任何限制与影响复位的软组织，如：髋臼内脂肪纤维组织、圆韧带、髋臼缘的内翻下垂的软骨盂唇及臼下缘的横韧带等。在直视下进行患肢牵引行髋关节复位，并摄片检查证实股骨头已下降到要求水平，在髋臼内已达到正确位置。可见股骨头与髋臼间有一间隙，此间隙高度即为髋臼应该下降的高度。术中应再一次测定股骨颈前倾角数值。如前倾角大于45°时，应做转子下切骨纠正（见转子下切骨术）。

　　3.关节囊成形　复位后，将髋关节上半部增厚的关节囊削薄，切除多余关节囊组织。使髋臼前、上、后缘附着的关节囊仅有0.5cm的厚度。

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⑴沿髋臼上缘顺臼顶作后方弧形切骨	⑵同样作前方切骨

　　4.髋臼成形　髋臼前后用带齿髋拉钩于骨膜下插入坐骨大切迹，显露髂骨内、外板。在关节囊缘（髋臼缘上0.5cm处），平行于髋臼缘用骨刀作一弧形切骨线。再用髋臼凿沿该线顺髋臼顶凿开骨质，直到近髋臼中心的Y形软骨处[图1 ⑴ ⑵]。边凿进，边向前外方压下，逐渐扩大外板切骨间隙，以改变髋臼方向。最后利用Y形软骨作为旋转绞链，将髋臼顶压向前外方，使髋臼适度向前外侧倾斜，完全覆盖住股骨头，臼头间隙消失，髋臼指数达到0[图1 ⑶]。如前侧倾斜不够，可将髂骨后的切骨端向后延长。

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⑶将髋臼向前外倾斜，取楔形髋骨块充填植骨	⑷石膏外固定
图1　髋臼成形术（Pemberton）

　　5.植骨　在髂骨前上1/3处切取大小适合的三角形骨块。在切骨上下面上作浅骨槽，将植骨块修整后沿槽插入切骨间隙深达Y形软骨附近[图1 ⑶]。通常切骨间隙开大到2.5～3cm，植骨后遗留间隙用碎骨填充。如植骨块插入后不稳定，可用克氏针1～2根内固定。此时，应再摄术中X线片证实复位良好，髋臼方向满意才可结束手术。如有不足，应及时矫正。

　　6.缝合　充分冲洗切口，用1∶1000新洁尔灭液浸泡切口5分钟，再用生理盐水冲洗，吸净。重叠缝合关节囊，保持一定张力，用14号导尿管置切口内，经另作小切口引出皮外，作负压吸引。逐层缝合切口。

　　7.石膏外固定　继续在牵引下进行髋人字石膏固定，或半人字石膏固定，上沿需达乳线，下至趾部。将骨牵引针固定于石膏中，以保证髋臼成形术后不变形，减轻股骨头部的压力[图1 ⑷]。

　　[术中注意事项]

　　1.在髂骨髋臼上切骨靠近坐骨切迹处时，应避免坐骨神经损伤。

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图2　臼盖-髋臼成形术

　　2.如预计髋臼成形术不能完全将股骨头纳入臼内，可应用臼盖-髋臼成形术[图2]。即在髋臼成形切骨线的外上方，从髋骨外板上先凿一片足以覆盖股骨头的骨片，轻轻下压，但不使断离；然后，转向顺髋臼顶作弧形切骨成形。这样，可充分包容头部。

　　3.对髋关节无挛缩，髋臼前外倾不需太大的病人，可不在牵引下手术。在髋臼上切骨时，可先将股骨头脱位，骨刀边凿进臼上骨质，术者用手指抵住臼顶，边感觉和监测骨刀在臼上的厚度距离，以防止将臼软骨面凿穿。

　　4.为保证手术效果，必须注意下列事项：在骨牵引下手术直至石膏固定结束，并将牵引针固定在石膏中，不但可保证手术效果，还可减少股骨头受压坏死的并发症。在切骨前应摄X线片确定股骨头位置正常，观察髋臼顶与股骨头间距；植骨后再摄片证实髋臼倾斜满意，覆盖股骨头满意。

　　[术后处理]

　　1.术后髋人字石膏固定患肢于外展、内旋位。牵引针在术后3周拔除。

　　2.负压吸引48～72小时或日渗出量少于20ml可拔管。

　　3.石膏固定6周，拆除后可开始自主活动，8～12周X线片示植骨融合后可负重。

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