食管贲门肌层切开术

　　食管贲门肌层切开术是在食管下端及贲门部纵行切开肌层，使粘膜膨出，以解除食管及贲门的痉挛性梗阻，效果良好。其他如食管胃捷径手术等弊大于利，现已废除。

　　[适应证]

　　贲门痉挛发作频繁，经严格内科治疗不见效果，贲门扩张术亦无显效，或不愿作贲门扩张时，无论年龄和病期，均可手术治疗。手术常经左胸腔，也可经左上腹部切口施行。

　　[术前准备]

　　1.按一般胸外科手术前常规准备。

　　2.术前3日，每晚冲洗食管1次，清洗后注入新霉素溶液。

　　3.术前1小时安置胃管。

　　[麻醉]

　　气管内插管，静脉复合麻醉。

　　[手术步骤]

　　经左胸途径　左胸途径对食管显露好，操作方便，对肌层的切开能做得彻底，并可避免食管迷走神经的损伤。此外，如并有食管憇室或食管裂孔疝时，可以同时加以修复。

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1-1　开胸后剪开肺下韧带，显露扩张的食管	1-2　用软胶管拉出食管后，切开其纵行肌层

　　1.显露食管及贲门　右侧卧位，经左第7肋床或第8肋间进胸后，剪开肺下韧带[图1-1]。向上牵开肺下叶，分离食管下段，绕以软胶管作为牵引，并将膈肌裂孔剪开3～5cm，使食管下端及贲门充分显露。食管下段狭窄部即在贲门的上方，狭窄部以上的食管常明显扩张，其肌层明显肥厚。在贲门部另绕一胶管牵引。

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1-3　将环行肌仔细切开	1-4　切开上段环行肌层

　　2.切开食管及贲门肌层　避开迷走神经（尤其是前支），以免受损。提起两根软胶管，先切开食管外层的纵行肌[图1-2]。从下段的狭窄部起，在食管前壁用利刀作一纵行切口，向上直达扩大的食管开始缩小的平面。该部深层的环行肌较厚，可先在一处切开至粘膜下层，然后用弯钳或直角钳垫在肌层下面，边分离边切开，直至肌层环行纤维完全切断为止[图1-3～5]。为了彻底切开贲门部的肌层，切口可稍延长到胃上部，但不要过长，能够达到目的即可，一般全长约10cm（食管下段约占8cm，胃上部只占2cm。胃壁切口若过长，既无必要，又有切破胃粘膜的危险。

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1-5　切开下段环行肌层	1-6　用小纱布球推开肌层使粘膜膨出

　　3.扩大粘膜的膨出　将手指垫于食管切口对侧，用钳夹小纱布球在粘膜下层将肌层切口稍向两侧分离，以扩大粘膜膨出的面积[图1-6～7]。

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1-7　食管断面示肌层切开后管腔扩大

图1　经左胸食管贲门肌层切开术

　　4.缝合膈肌及关闭胸腔　缝合膈肌切口时，修复食管裂孔要妥当，不可过紧，以免影响食物通过，又不可太宽，以防发生膈疝。置肋间引流管后，逐层缝合切口。引流管一般保留1～2日，有粘膜破损已被缝合者则应延长引流的时间。

　　经腹部途径　食管位置深，经腹部切口显露较差，操作亦不易掌握；但避免开胸，减少损伤，术后处理亦较方便，并可用胃壁覆盖食管贲门的肌层切口，以保护膨出的粘膜。

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2-1　腹部正中旁切口，切断肝三角韧带	2-2　将肝拉开，显露贲门，切开食管裂孔部腹膜反折

　　1.显露贲门部　仰卧位，左背垫高，取左上腹正中旁或正中切口，上达剑突。进腹后，剪断肝左三角韧带，将肝左叶向右推开[图2-1]。显露贲门部和膈裂孔。

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2-3　手指伸入下纵隔，分离食管下端	2-4　腹段食管全周分离后用纱带悬吊

　　2.分离食管下端　切开贲门处腹膜反折[图2-2]。将手指伸入下纵隔内，钝性分离贲门及食管下端，绕一软胶管或纱带向下牵拉，将贲门连同食管下端拉到腹腔[图2-3～4]。

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2-5　切开食管肌层，显露粘膜	2-6　将胃底前壁的浆肌层缝在食管肌层切口的左切缘上

　　3.切开食管肌层　在食管前壁近中线将肌层纵行切开，直达粘膜下层。待环行肌纤维完全切开，粘膜膨出后，将肌层下粘膜剥离至食管周径的一半，以保证贲门得到松解畅通[图2-5]。

　　4.覆盖肌层切口　膨出粘膜可以不予覆盖，但如将胃底部缝合覆盖在肌层切口上，既可保护粘膜，又可减少返流机会。

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2-7　食管肌层切口的右切缘又和胃 底浆肌层缝合以完全覆盖显露的粘膜	2-8　胃底完全覆盖食管的切口后，将胃 底顶部固定数针于食管裂孔处腹膜反折上

　　先将胃底前壁浆

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