肺切除术

　　肺切除术是治疗某些肺内或支气管疾病的有效手段。根据病变的性质、范围和病人肺功能的情况，可以切除一侧全部肺脏（即全肺切除术）；也可以进行肺部分切除（包括肺叶切除、肺段切除或楔形切除）；还可以切除两个肺叶，或作肺叶加肺段（或楔形）切除；有时也可一次（或分期）作两侧肺叶或肺段切除。对某些病人常在切除肺叶或全肺的同时，切除纵隔淋巴结、胸膜壁层或部分膈肌。原则上，肺切除的范围应该足够，使肺内病灶被完全切除，不能残留复发；但又应尽量少切，使能保存尽量多的正常肺组织，以维持较好的肺功能。

　　[适应证、禁忌证]

　　1.肺裂伤　肺严重裂伤，无法进行修补术者，应作局部肺叶或全肺切除术。

　　2.支气管肺内肿瘤　对于恶性肿瘤的切除范围，意见尚未一致，多数人认为只要没有远距离转移，切除肿瘤所在的一叶或两叶肺和肺门、气管旁以及隆凸下的淋巴组织，能得到与全肺切除同样的疗效，而手术损伤和并发症却可减少，术后肺功能也能保存得更多一些。对于局限于一叶的转移癌，或肿瘤性质未定，不能排除良性瘤或结核瘤者，则应作肺叶切除术。总之，在考虑切除范围时，应全面估计肿瘤类型、部位、转移情况、呼吸、循环功能以及病人对手术的耐受力等情况。如肺癌病人已有恶病质，剧烈胸痛，发热；X线检查见隆凸已增宽，癌肿影与胸壁或纵隔已连成一片，没有间隙，或已见胸腔积液；气管镜检查见隆凸增宽、固定，肿瘤离隆凸不到2cm；乳酸脱氢酶测定高于400单位等情况，手术切除的可能性将很小，或不能切除。如肺癌有远距离转移，或已侵入膈神经、喉返神经及纵隔血管者，禁忌手术。

　　3.肺结核　肺结核的外科治疗是肺结核综合治疗的一个组成部分，只适用于一部分肺结核病人。应选择适当时机，而且必须和其他疗法密切配合，才能缩短治疗时间，扩大治疗范围，减少复发率。在选择治疗方法时，必须全面考虑病人的一般情况、病变类型、病程发展过程和对以往治疗的反应，并根据最近3周内的X线正、侧位片慎重决定。一般情况下，肺结核病人应先进行一定时期的药物治疗，如病灶不能治愈，而又适合外科手术的，即应及时手术，不要等到一切抗结核药物都试用无效后才作手术，以免错过时机。此外，在考虑手术方法时，必须估计手术效果、病人负担、肺功能丧失的程度和余肺病灶复发的可能性，采用最安全、最简易而收效好的手术。目前，肺切除术的危险性和并发症虽已大为减少，但不宜作肺切除术者不应勉强，仍可采用萎陷手术。

　　（1）结核球：直径在2cm以上，药物治疗6个月以上不见消失，甚至中心发现液化空洞或有扩大趋势者，均应切除。球形病灶性质不肯定者，则不宜等待，应即作切除手术。

　　（2）干酪病灶：干酪病灶或一堆干酪病灶大于2cm，药物治疗6月～1年以上无效，继续排菌者，应考虑手术。

　　（3）空洞：由于支气管结核引起肉芽增生或瘢痕造成管腔狭窄，使远侧空洞形成张力性空洞；或因病变时间较久，空洞周围纤维组织增生，形成厚壁空洞，均应切除。一般空洞经药物积极治疗6月～1年仍不关闭者，不论痰中是否排菌，都应考虑手术，以免日后咯血、播散。

　　（4）支气管结核：经药物积极治疗6月～1年年以上无效，甚至因管腔狭窄（或完全阻塞）造成肺不张；或因广泛管壁破坏，形成支气管扩张者，应作切除。

　　（5）毁损肺：一侧或一叶肺全部或绝大部分被破坏，形成干酪病灶、空洞、肺萎缩、纤维化、支气管扩张和肺气肿等，应考虑切除。如对侧尚有干酪病灶、结核球或空洞等病变，则应慎重研究手术问题。

　　（6）外科萎陷疗法后6月～1年空洞仍不闭合，查痰抗酸菌阳性或间断阳性，病人一般健康状况允许时，可再作肺切除术。

　　4.支气管扩张症　支气管造影证实病变局限，有明显症状者，应手术切除有病的肺段、肺叶或全肺；如症状不明显，可不必手术。如双侧支气管均有局限性病变，且范围较小，可分期切除，先切病变较重的一侧；术后如仍有症状，经造影再次证实来自对侧者，再作第2期手术。范围过于广泛，无手术机会者，只能用体位引流和中西药物治疗。

　　5.肺脓肿　经积极内科治疗3个月以上，临床症状和X线片不见好转者，应作肺叶或全肺切除术。因炎症范围往往广泛，不宜考虑肺段切除，以免残留病肺。对个别极度虚弱的病人，中毒症状严重，不能耐受切肺手术而病变位于肺表浅部者，可先作切开引流术。

　　6.其他　先天性肺囊肿、肺大泡或肺隔离症，如出现症状，均宜作肺叶、肺段或局部切除术。

　　上述各类病人，在决定肺切除术前，都应进行肺功能测定。如术前肺活量和最大通气量占预计值60%以上者，切肺手术比较安全；在60%以下者，即应慎重对待。此外，如病人有慢性心、肾功能不全，则将难以耐受手术。

　　[术前准备]

　　除一般手术的术前准备外，应着重注意下列各项：

　　1.必需有术前3周以内的胸部正、侧位X线摄片，以便明确病变部位、范围和性质；如系恶性肿瘤病人，则应有2周内的胸片。此外，还应作胸部透视，观察膈肌活动度，以便估计是否有膈神经受累和胸膜粘连情况。

　　2.肺切除术后对呼吸功能有一定的影响；尤其在切除后作胸廓成形术，影响将更严重。切除的范围越多，影响也就越大。因此，对肺切除的病人，应详细询问以往呼吸系疾病史，检查呼吸功能，必要时进行分侧肺功能检查，以便正确估计术后的呼吸功能。

　　3.肺结核病人，尤其是有刺激性咳嗽、痰抗酸菌阳性者，应作支气管镜检查，便于确定即将切除的支气管残端粘膜是否正常，以免因有残存支气管内膜结核，术后发生支气管胸膜瘘和脓胸等严重并发症。

　　4.对肺化脓症（包括支气管扩张）的病人，应加强体位引流，并根据痰培养和抗生素敏感试验结果，选用适当的抗生素治疗，争取每日痰量减至最低量（最好能在50ml以下）。手术当天早晨应再引流一次，以免术中痰液阻塞，发生窒息，或流入对侧肺脏继发感染。必要时，可每周作支气管镜检查及吸痰。体位引流效果的好坏，决定于引流的支气管是否通畅，病人体位是否正确，以及引流体位维持时间和次数是否足够。此外，还可配合应用祛痰剂和支气管解痉剂。

　　不同肺段引流的体位如表1（每次1小时，每日2～3次）：

　　5.除化脓性疾病病人在术前已经应用相应的抗生素外，一般择期作肺切除手术前，应先注射1日青、链霉素；肺结核病人应在术前注射链霉素和口服异烟肼1～2周，术前1日加注青霉素。

　　6.术后咯痰和进行深呼吸，可预防并发症和促进余肺的扩张。如果预定作后外侧切口，则应强调术后早期进行术侧手臂高举过头的锻炼，以免日后切口附近瘢痕粘连，影响手臂活动。

　　表1　不同肺段的引流体位

右肺		体位引流	左肺		体位引流
上叶	尖段1	直坐位	上叶	尖后段1+2	直坐位上身前倾30°右斜30°右倾30°。（上身左侧抬高30°
	后段2	坐位上身前倾30°左斜30°.（上身右侧抬高30°
	前段3	坐位、上身后倾30°，左斜30°，左倾30°		前段3	坐位上身后倾30°右斜30°      右倾30°
中叶	外段4	仰卧位，左倾45°		上段4	仰卧位右倾45°
	内段5	仰卧位		下段5	同上
下叶	尖段6	俯卧位	下叶	尖段6	仰卧位

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