胸廓外成形术

　　 胸膜外胸廓成形术是在骨膜下切除一组肋骨，使局部胸壁塌陷，以缩小该部位胸腔的手术。术后6～8周从骨膜新生的肋骨将保持局部胸壁塌陷，使胸腔永远缩小。

　　切除肋骨的数目和长度应根据病变范围而定，一般需要切除5～6条肋骨。如需切除5条以上肋骨时，应根据病人体质分两期或三期完成。一般多作两期手术：第1期切除第1～3（或第4）肋骨；第2期切至第7或第8肋骨。每一肋骨切除的长度，也因肋骨的斜行走向而不同。肋骨后端应尽量贴近椎体切断，包括将横突切除，以消灭椎体旁沟，使肺部被彻底压缩。第1肋骨后段在肺尖平面以上，可以保留较长，而且不必切除横突。第1肋骨前端应在靠近胸骨缘切断，下面的肋骨前端可以逐渐延长保留一段；第3肋骨切至肋骨软骨关节；第7肋骨切至腋中线。这样可使胸廓在同一平面塌陷。

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1-1　第1期后空洞未闭	1-2　及时作第2周后萎陷满意	1-3　拖延第2期后萎陷不满意，空洞未闭
图1　第2期胸廓成形术及时与否对肺萎陷的影响

　　 第2周胸廓成形术应在第1期手术后2～3周进行。需行第3期手术者也要在第2期后2～3周进行。间隔时间太短，病人体力尚未恢复，切口也未愈合；间隔时间太长，第1期切除的肋骨骨膜已有新生骨出现，使局部胸廓硬化，将影响第2期手术肋骨切除后的胸壁塌陷[图1]。如病人一般情况不佳，血红蛋白太低，出现切口感染或结核播散等情况，则应根据情况延长间隔时间。手术步骤与第1期相同。将第1期手术皮肤瘢痕切除，摘除残留线头。如原切口太高，可将原切口中段瘢痕切除，下段向下延长至准备切除的最下一肋骨平面。

　　肺部分切除术后加作胸膜我胸廓成形术时，切除肋骨的数目和长度应根据残腔大小而定。一般无论切除上叶或下叶，残腔均在胸腔上部。手术目的不是为了萎陷肺内病灶。因此，压缩范围要求不严，可以不必切除第1肋骨、肋软骨及横突。

　　 [适应证]

　　 1.慢性纤维空洞型肺结核，空洞壁不厚，位于一侧上外部，下叶肺有广泛小病灶，对侧肺则无病或仅有轻微较稳定的病灶，没有支气管内膜结核，全肺切除有些可惜；或年龄在45岁以上，一般情况不佳，估计肺叶切除有较多困难和危险者。

　　 2.一侧毁损肺，纵隔向病侧移位，对侧也有病灶，肺功能和全身情况不允许全肺切除者。

　　 3.肺结核作部分肺切除后，余肺内有不太稳定的病灶，可在切肺术的同时或术后2～3周作胸膜外胸廓成形术，使余肺不致出现代偿性扩张，以致病灶破裂、复发或播散。

　　 4.肺结核或其他疾病作肺部分切除术后，如余肺内有广泛纤维变化，将不能代偿扩张，以致残腔不能消灭，腔内不断积液，甚至继发感染或发生支气管胸膜瘘，应作局部胸膜外胸廓成形术，以消灭残腔，预防或治疗支气管胸膜瘘和残腔感染。

　　 5.全肺切除术后，胸腔内积液机化收缩，可造成纵隔向术侧明显移位，以致气管和大血管扭曲，引起心悸、气急、咳嗽。胸廓成形术可以纠正纵隔移位，改善症状。

　　 [禁忌证]

　　 1.肺结核病情不稳定，有中毒症状；病变位于肺下部或靠近纵隔；空洞壁厚或属较大的张力性空洞；对侧肺或身体其他部位有活动性结核病灶；支气管内膜有弥漫性结核或狭窄，并有支气管扩张者。

　　 2.两侧毁损肺。

　　 3.年龄太大，肺功能明显减低者。

　　 [术前准备]

　　 1.肺结核病人应先行抗结核药物治疗1～2周，术前1～2日加用青霉素。肺切除术后钱腔不能消灭，需在术后2～3周进行胸廓成形术者，如胸腔内没有感染，除尚需继续注射链霉素外，可在术前1～2日注射青霉素；如有感染，则应早期持续应用有效的抗生素治疗。

　　 2.胸腔内有积液的病人，术前应作胸腔穿刺，抽尽积液，并在胸内注射青霉素；感染严重者，应先作胸腔引流，在中毒症状消退后再作胸廓成形术。

　　 3.病人的一般情况和呼吸功能应尽可能改善，长期卧床的病人应每日起床活动1～2小时，直到自由活动时不气急，安静时脉搏每分钟不超过100次，才可进行手术。

　　 [麻醉]

　　 1.肋间神经阻滞或局麻可使病人保持清醒，便于术中配合咳嗽，减少手术危险性和术后并发症。

　　 2.气管内麻醉适用于第1期胸廓成形术及精神紧张的病人；但对肺结核病人，有可能因术中咳嗽反射消失，痰液流入余肺内而发生播散。

　　 3.部分病人也可选用硬膜外麻醉。

　　 [手术步骤]

　　 以第1期胸膜外胸廓成形术为例。

　　 1.体位、切口　侧卧位，术侧手臂消毒包扎后置于身旁，使肩胛骨放松，以利术中将该骨抬起。作后外侧切口，上端起自肩胛骨上缘或肩胛冈平面，沿棘突与肩胛骨内缘间的中线向下，在肩胛骨下角以下约3cm处向前绕过肩胛下角，直达第6或第7肋骨腋中线。

　　 2.显露上部肋骨　切开皮肤、皮下组织后，显露肌层，在切口后段切断斜方肌和菱形肌，前段切断背阔肌及前锯肌。分开肩胛下疏松组织，提起肩胛骨。在肩胛骨与第5肋骨之间安真坏，小号胸腔自动拉钩，将肩胛骨向上抬起，即可显露第2肋骨以下各肋。切断第5肋骨以上的上后锯和前锯肌在肋骨的附着处，进一步扩大显露。在第6肋骨以下的前锯肌附着点，一般不需要切断[图2-1]。

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2-1　后外侧切口，抬起肩胛骨，剪断 前锯肌和上后锯肌在有关肋骨的附着点	2-2　各斜角肌在第1、2肋骨附着处与锁骨下动、静脉的关系

　　 3.识别第1、2肋骨　第1第第2肋骨的外形与其他甩骨不同，二者的上、下侧均增宽成面，内、外侧同变薄成缘，即具上、下面和内、外缘；而其他肋骨则具上、下缘和内、外面。在第2肋骨的中段上面，除有前锯肌附着外，还有后斜角肌附着；第1肋骨的上面有中斜角肌，外缘有前锯肌，内缘结节上有前斜角肌附着。在前斜角肌结节前有锁骨下静脉，结节后有锁骨下动脉，紧贴第1肋骨转向腋窝。在显露第2和第1肋骨时，必须将这些肌肉附着点切断；在切前斜角肌时，必须十分注意，以免损伤锁骨下动、静脉，造成大出血的危险[图2-2、3]。

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2-3　第1、2肋骨外形和各肌肉附着处	2-4　拉开骶棘肌，剥离第3肋骨骨膜

　　 4.切除第3肋骨　切开第3肋骨[图2-4、5]。在横突上、下剪开横突间肌腱和韧带，有咬骨钳将横突与残留的肋骨后端咬除，残端用纱布暂时填塞止血[图2-6]。如前端切除不够，可再用骨膜剥离器剥离骨膜：先剥内面，再剥上、下缘，则外面将自行分离；然后，用咬骨钳或骨剪齐肋骨软骨关节处切断。

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