胸膜内胸廓成形术

　　胸膜内胸廓成形术是将一组肋骨连同局部增厚的胸膜切除，使胸壁软组织更好地塌陷。根据脓胸腔的部位和大小，可以选用不同的手术切口。

　　 [适应证]

　　主要用于不适合作胸膜剥脱或胸膜肺切除术的慢性脓胸（包括结核性脓胸和有支气管胸膜瘘的病人）。对于这类病人，只有用胸膜内胸廓成形术才能使胸壁塌陷，与脏层胸膜相贴，从而消灭脓腔，治愈脓胸。由于慢性脓胸病人的肺和纵隔均已固定，胸壁软化后不致有引起反常呼吸的危险，所以在脓腔上、下径不超过7条肋骨，脏层脓腔壁不超过锁骨中线，病人一般情况较佳时，可一次完成手术；否则宜分期手术。

　　 [术前准备]

　　 1.慢性脓胸病人由于长期化脓性感染，血浆蛋白消耗很多，体质都比较差，甚至有肝、肾淀粉样变，而手术时的组织破坏很大，出血又很多。因此，术前应增加营养，纠正贫血，改善一般情况，并应每日起床活动，增强呼吸功能和循环功能。

　　 2.手术应在没有急性感染的情况下进行。结核性脓胸继发化脓性感染时，应先反复作胸腔穿刺，并向胸内注射青霉素，以控制继发感染。如不能控制，则先作胸腔引流，待继发感染被控制以后，再作胸膜内胸廓成形术。无论是结核性或化脓性脓胸，在作胸廓成形术前，应作胸腔穿刺，抽尽积脓。注入抗生素，尽量减少术中对切口的污染机会。

　　 3.术前1～2日（或更多几日）开始抗生素治疗。结核性脓胸病人，术前1周开始抗结核药物治疗。

　　 4.摄正、侧位X线片，确定脓腔大小和位置。

　　 [麻醉]

　　这一手术破坏性大，且胸膜增厚成纤维板，甚至钙化，部分肋间肌已有纤维性变化，注射麻药很难浸润，宜选用气管内全麻；如有较大支气管胸膜瘘，最好用双腔插管，以免脓液流入对侧支气管，引起窒息或播散。

　　 经后外侧切口胸膜内胸廓成形术

　　 适用于较大的脓腔。

　　 [手术步骤]

　　 1.体位、切口　与胸膜外胸廓成形术相同。切口上、下端高度根据脓腔部位而定。如原来有胸壁瘘管或引流口，应将管口周围瘢痕组织一并切除。

　　 2.切开脓腔，刮除肉芽　在骨膜下切除脓腔下部的肋骨一段，经肋床切开增厚的胸膜，吸尽积脓，迅速刮除脓腔壁层和脏层的肉芽组织，以减少胸膜面的出血[图1-1]。

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1-1　切除脓腔低位肋骨，切开胸膜， 吸尽积脓，刮除肉芽，堵塞纱布	1-2　切除脓腔外肋骨

　　 3.切除肋骨　查清脓腔大小，将覆盖脓腔的肋骨全部在骨膜下切除。切除的范围应较脓腔四周大2～3cm，使胸壁肌肉能满意下陷，填塞脓腔底部[图1-2]。

　　 4.切除壁层胸膜　将各条肋间肌束、肋骨骨膜及肋间血管和神经一并分离后保留；切除增厚的壁层胸膜，边缘部和外倾斜，使成碟状，以利填塞[图1-3]。

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1-3　切除增厚壁层胸膜，保留肋间肌	1-4　切断肋间肌使其塌陷，“#”形切开脏层胸膜

　　 5.肋间肌填塞脓腔　如脓腔底不深，肋间肌下沉后可以接触到腔底，即可开始缝合。如肋间肌不能触及腔底，可逐条交替将肋间肌束前端或后端（或在中段）切断，使肌束下塌，填塞脓腔底部。为了促使脏层胸膜面生长肉芽，还可以将其作＃形切开[图1-4]。如有支气管胸膜瘘，可用肋间肌覆盖固定，或先将瘘口附近的脏层脓腔壁切除，然后覆盖肌肉。

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1-5　分离胸壁肌肉，堵塞脓腔	1-6　肌层外置香烟引流后缝合皮下组织及皮肤
图1　胸膜内胸廓成型术

　　 6.胸壁肌填塞和引流、缝合　分离切口附近胸壁肌肉，用细肠线将肌肉间断褥式缝合固定在脏层胸膜上；如有可能，可将切口两侧肌肉重叠；如两侧肌肉不能拉拢，可作成肌瓣填塞。先不结扎，在彻底冲洗及撒入青、链霉素粉剂后再扎紧缝线。缝针不要太多、太密，以利引流[图1-5]。在肌肉外置2～3条香烟引流或软胶皮管引流后，分别缝合皮下组织和皮肤，用碎纱布加压包扎[图1-6]。

　　 [术中注意事项]

　　 1.胸膜内胸廓成形术比胸膜外胸廓成形术的损伤更大，出血更多。肋骨因增厚的胸膜收缩牵拉，已变硬、变厚，断面呈三角形；肋间隙也已缩小，甚至各肋互相紧靠，难以操作，因此，除应根据人血量输血外，操作更应仔细、果断、迅速，以减少失血量。脓腔内壁上的肉芽很易出血；如果出血，可在切除一条肋骨、探查脓腔后，迅速用刮匙将全部肉芽刮尽，用热盐水纱布填塞，但应尽量保存肋间神经，不致出现术后腹壁肌肉松弛；但如难以保留，也可切除。

　　 [术后处理]

　　 1.继续用抗生素治疗。

　　 2.术后3～4日如已无引流物，即可拔除引流条，继续加压包扎，10日后才能放松包扎。如引流量较多，应延长引流时间，逐渐拔出引流条。

　　 3.加强营养，必要时少量、多次输血。

　　 经腋下直切口胸膜内胸廓成形术

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2-1　切除脓腔外肋骨和壁层胸膜，保留肋间肌	2-2　分离胸壁肌肉，堵塞脓腔
图2　腋下切口胸膜内胸廓成型术

　　 适用地胸腔侧面、低于第3肋骨平面和较小的脓胸腔。病人侧卧，沿腋中线垂直切开。切口长度和高度按脓腔范围而定。如有皮肤瘘口应予切除。如脓腔前后径较大，可在切口步骤同经后外侧切口手术步骤[图2-1、2]。

　　 [术中注意事项、术后处理]

　　 同经后外侧切口胸膜内胸廓成形术。