套入缝合术

　　1978年 Lauritzen报道了套入缝合法，取得良好效果，以后不断改进缝合方法，现已广泛应用于临床，其成功率与端端缝合术近似。

　　[适应证]

　　套入缝合的血管必须是正常的，且有足够的长度，以供套接。此外，套入缝合的两条血管的外径必须相仿，不能差异太大。

　　[禁忌证]

　　1.套入缝合只能用于端端缝合，绝不能用于端侧缝合。

　　2.外径相差较大的两条血管套接后，易引起管腔阻塞，或套入端脱出。

　　[手术步骤]

　　（一）Lauritzen套入法

　　1.分离血管，置小血管夹和显微合拢器，切断血管等同端端吻合术。

　　2.按血流方向，确定套入端及套鞘端。一般动脉的近心端为套入端，远心端为套鞘端；静脉则相反，其远心端为套入端，而近心端为套鞘端。

　　3.剥离外膜　剥离外膜的方法同端端吻合，但套入端外膜剥离的长度应为血管外径的2倍[图1]，而且是彻底剥离，以减少套入段血管壁的厚度。

　　4.扩大套鞘端　用镊尖插入套鞘端的管腔，轻轻扩大，使套鞘端的管腔大于套入端，并将显微合拢器靠拢，使两断端对合。

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⑴套入端剥离外膜的长度为血管外径的1.5～2倍 （放大图示缝针只通过外膜及中层）， 在套入端根部和套鞘管口的0°和180°处各缝一针

　　5.缝合　第1针在套入端根部0°处，自外向内仅缝及外膜及部分肌层，不穿过内膜即出针；用同一缝针，在距套鞘端管口约0.2mm的0°处自内膜进针，贯穿全层，由外膜出针。用同样方法，在套入端根部180°处与套鞘端管口180°处，缝合第2针。两针缝合后，分别打结[图1⑴]。

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⑵结扎后将套入端轻轻塞入套鞘内

　　6.塞入套入段　缝合两针后，套入段即可重叠于套鞘端的前面或后面，术者一手用镊子夹持套鞘端管口的边缘，轻轻拎起以显示套鞘端的管腔。术者另一手用镊子将套入段轻轻塞入套鞘端的管腔[图1⑵]。

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⑶恢复血流后，套入端与套鞘端紧密贴合

图1　Lauritzen套入缝合法

套入后，术者用显微组织镊子按捏血管的套入部分，将之捋平，使套入段与套鞘段贴紧，以免恢复血流后，血液进入夹层形成血栓[图1⑶]。

　　7.恢复血流　顺序取下小血管夹，恢复血流。如操作正确，通血后令有轻微渗血，用盐水棉球加压片刻，即可停止。

　　（二）改进套入法

　　在Lauritzen套入法的基础上，我国学者提出了很多改进的方法，下面介绍两种：

　　1.三定点套入法　此法与端端吻合的三定点缝合法相同，即在套入端根部与套鞘端管口，每隔120°缝合1针，共缝3针，第3针缝好后，暂不打结，待套入段塞入后，再打结。其优点是套入段的长度较短（血管外径的1.2～1.5倍），较易套入，而且套入段不易脱出。其缺点是定点缝合不易准确，易致针距不均。

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⑴在套鞘端90°处作一纵切口

　　2.切开套入缝合法　此法先在套鞘端90°处作一纵形切口，其长度与血管外径相等或稍多一点[图2 ⑴]。

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⑵将套入端管口的90°处与纵切口的顶点缝合

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⑶套入血管后结扎缝线

　　缝合时，在套入端90°处与套鞘端切口的顶点作全层缝合，打结后套入端即被牵拉进入套鞘[图2 ⑵ ⑶]端。吻合口翻转180°，将套入端的后侧塞入。在套鞘端270°处作全层缝合，出针后用同一缝针，在套入端根部270°处吊缝外膜及部分中膜，打结后，套入端即完全进入套鞘端[图2 ⑷]。

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⑷在套鞘端管口的270°处与套入端根部的270°处缝合

　　再翻转吻合口，全层缝合切开管壁的两侧基底，并吊缝套入段对应部位的外膜和部分中膜，打结后修复血管的切开部分，完成套入缝合[图2 ⑸]。此法的优点是套入较易，不易脱出，缺点是切开管壁，增加管壁的损伤。

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⑸缝合切开的管壁两侧基底和套入端的对应部位

图2　切开套入缝合法

　　[术中注意事项]

　　1.缝合前，一定要用合拢器将血管的两断端试对合。能对合，且张力不大者，方可行套入缝合。

　　2.缝合前一定要将血管两断端摆正，避免扭曲。

　　3.套入的长度应为血管外径的1.5～2.0倍。套入段太短，易漏血或脱出，太长则易引起管腔狭窄。

　　4.吊缝血管的外膜和中膜时，注意不要进针太深，以免贯穿内膜。

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