扁平皮瓣移植术

　　扁平皮瓣系传统皮瓣又称单纯皮瓣或开放皮瓣。这种皮瓣以扁平的形式进行移植手术，照常只需一个蒂，偶尔也用双蒂。皮瓣的长、宽比例一般不能超过1.5∶1，但在血运较丰富的部位或切取包含轴心血管的皮瓣，其长、宽比例可放大。而在血运较差的小腿等部位，长宽比例应为1∶1，否则就有可能发生血运障碍。皮瓣的大小可根据修复部位的具体情况来选择，皮瓣的方向应根据血管的走向来设计，蒂部应指向血管的近心端。供皮区创面可直接缝合，或用中厚皮片移植来闭合[图1]。

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图1　皮瓣的设计

　　[适应证]

　　一般较深的畸形无法用皮片修复者，或损伤深达肌腱、神经、骨骼和大血管者，需用皮瓣移植修复。

　　[术前准备]

　　1.改善全身情况　如病人有贫血、血浆蛋白过低、脱水等情况，须先行治疗。

　　2.肉芽创面需经过一段时间的准备，包括通畅引流，勤于更换敷料及盐水湿敷（一般湿敷2～3日），适当加压包扎，抬高患肢，待肉芽色泽新鲜红润，质地坚实无水肿，分泌物少，周围创缘无炎症现象，方能进行植皮。如肉芽组织高者可行削除。

　　3.新鲜创面应按清创步骤进行处理，使创面无活动性出血和坏死组织，边缘修剪整齐。

　　4.供皮区应于手术前1日剃毛，用肥皂水刷洗，擦干后用酒精涂拭，以无菌巾包扎，不能用烈性杀菌消毒剂（如碘酊等），以免损害表皮，降低皮片活力。手术时用1∶1000硫柳汞酊与75%酒精作皮肤消毒。

　　[麻醉]

　　一般植皮面积大者多用全麻；面积较小者可用局麻、硬膜外或椎管内麻醉，或其他神经阻滞麻醉。如在局麻下用取皮机取中厚皮片时，需特别注意进针点应在取皮区的四角或边缘，由此点作扇形浸润；不要在取皮区内进针，以免局麻针孔渗液，影响胶水的粘稠性[图2]。

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图2　取皮区的局部浸润麻醉

　　常用皮瓣移植的方法有Z形旋转、局部推进，局部侧移、远位转移等，现分述如下：

　　Z形旋转法

　　这是治疗或预防瘢痕挛缩的基本手术方法之一。用Z形（单个或多个）旋转皮瓣（Z形成形术也叫做偶皮瓣）治疗条索状瘢痕挛缩时，采用相对三角形皮瓣易位的手术方法，利用皮肤组织的松动性重新配置，使挛缩线松解伸长，且改变瘢痕方向，可以巩固疗效。

　　[手术步骤]

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图3　Z形旋转法皮瓣移植

　　以挛缩线为共同边，或切除疤痕条索形成一狭长的创面，纵行在两侧各形成一个或多个大小、形状相同的三角形皮瓣，然后将皮瓣各自旋转互换位置后缝合。延长的长度与皮瓣顶角的大小成正比，一般以60°角左右最为适宜[图3]。

　　局部旋转法

　　局部旋转皮瓣就是利用创缘周围的部位皮肤组织作成皮瓣，经顺时针或逆时针方向旋转一定角度，转移至缺损部位使创面闭合。

　　[手术步骤]

　　在设计局部旋转皮瓣时，其长径须较创面长径为大，否则移植后缝合过紧，不仅伤口易因有张力而裂开，且对皮瓣血远亦有严重影响。按设计切开、分离皮瓣，旋转覆盖创面。皮瓣旋转后，在蒂的近缺损侧可因旋转角度大小的不同而出现轻重不等的皮肤皱襞，称“猫耳”。角度愈大，愈为明显。此皱襞不可马上切除，须留待术后自行舒平或于另一次手术修整，否则可使蒂部宽度变窄，致皮瓣因血运障碍而发生坏死。皮瓣移植后的供皮区创面有的可以直接缝合，有的则需移植皮片闭合[图4 ⑴ ⑵]。

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⑴供皮区直接缝合

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⑵供皮区移植皮片

图4　局部旋转法皮瓣移植

　　局部推进法

　　局部推进法就是利用皮肤的延伸性，在创面周围的皮肤上形成皮瓣，并将皮瓣向创面作垂直方向的推进，以使创面闭合。V-Y形成形术即属此类方法。

　　[手术步骤]

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图5　局部推进法皮瓣移植

　　根据创面皮肤缺损情况，在创面一侧的皮肤上作一V形切开。两侧切开端应与创缘有适当距离，以保持皮瓣的血运。在皮下分离，形成皮瓣。然后，将皮瓣向前推进，缝合于创缘，闭合创面。供皮区创面可用V形切开的两侧缘稍作分离后拉拢，作Y形缝合。同样，也可用Y形切开、V形缝合来修复创面[图5]。

　　狭长的皮肤缺损，可直接在缺损创缘的两侧各作一垂直切口，切口间形成皮瓣，利用皮肤延伸性，向前推进，闭合创面。

　　局部侧移法

　　在不能直接缝合的较宽创面作皮下分离，形成双蒂扁平皮瓣，可以侧移，修复创面，称为局部侧移皮瓣，常用以修复小腿胫前区有纵向梭形皮肤缺损和有骨组织裸露的创面。

　　[手术步骤]

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图6　局部侧移法皮瓣移植

　　以小腿皮肤缺损为例：在小腿创面内侧作平行于内侧创缘的弧形切口，须切至创面上、下端的平面，以便向侧方推进移植。一般来说，长度与宽度之比以1.5∶1为宜（如皮瓣长度超过宽度3倍时，则不宜立即移植，改用切开后原位缝合，延迟到3周后移植）。移植后，供皮区创面植以中厚皮片[图6 ⑴ ⑵]。

　　远位转移法

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图7　远位转移法皮瓣移植

　　扁平皮瓣的供皮区位于缺损区的远隔部位叫远位皮瓣，也叫绞链皮瓣、如小腿胫前区创面，可利用对侧小腿皮瓣修复；手指创面可利用对侧胸避皮瓣修复[图7]。

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