冠状动脉旁路移植术

　　[适应证]

　　1.心绞痛严重而丧失工作能力，经内科系统治疗无效者。

　　2.经冠状动脉造影，冠状动脉主支狭窄超过50%或分支的管腔狭窄超过直径75%，狭窄远段动脉通畅，且其管径在1.5mm以上者。

　　3.心肌梗塞后，经冠状动脉造影显示冠状动脉主支有明显狭窄者。

　　4.心绞痛并发左心室壁瘤，或伴有室间隔缺损或瓣膜损害者。

　　[禁忌证]

　　1.左心室功能低下，左心室射血分数小于0.2，左心室舒张末压大于3kPa(20mmHg)者。

　　2.慢性心力衰竭、心肌病变严重，呈不可逆改变者。

　　3.全身性疾病如严重糖尿病、高血压、肾功能或肺功能不全者。

　　4.一般年过65岁者应慎重考虑。

　　[术前准备]

　　1.参阅体外循环心内直视手术前准备。

　　2.冠状动脉造影明确梗阻部位、程度及范围。

　　3.如有高血压者，需经药物治疗，使血压下降至正常范围。

　　4.对糖尿病者，术前应该用药物控制后方可考虑手术。

　　5.高血脂症者，给予低脂饮食和抗高脂症药物。

　　6.如已用洋地黄、奎尼丁、β受体阻滞剂、利尿剂、抗凝剂等，应于术前3～5日停药。

　　7.对准备大隐静脉移植术病人，要了解其下肢过去有无手术、溃疡、静脉曲张及皮肤病病史。

　　[麻醉]

　　气管内插管，静脉复合芬太尼麻醉。

　　[手术步骤]

　　（一）升主动脉冠状动脉大隐静脉旁路移植术

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图1　沿大隐静脉的长切口

　　1.取静脉　仰卧，两下肢外展外旋。从腹股沟韧带下2cm，在股动脉内侧，作一长切口，显露大隐静脉，用剪刀仔细剥离，切勿损伤血管外膜及淋巴管[图1]，各分支尽可能钳夹后切断，在距静脉主干1mm处用细线结扎[图2-1～3]或在金属夹间切断，再在其近侧细线结扎，结扎勿太靠近主干，亦不可用电凝以免损伤内膜。

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2-1　两钳间切断静脉分支	2-2　结扎线距大隐静脉1mm	2-3　结扎过近大隐静脉造成狭窄
图2　剥离大隐静脉

　　在卵圆窝处，用4或7号丝线结扎，切断大隐静脉。若移植一条血管，需切取长20cm，移植两条血管，需长40cm。取下静脉后，用16号平头针插入静脉远端，慢慢注入含肝素的生理盐水，检查有无外膜纠缠而引起管腔狭窄，任何漏口用3-0～4-0合成线结扎[图3]。剥离静脉两端的外膜，以免吻合时被缝入管腔而引起血栓。最后，以冷肝素血充盈大隐静脉，置于4℃生理盐水中备用。

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图3　用肝素液冲洗大隐静脉管腔

　　2.建立体外循环　在切取大隐静脉的同时，建立体外循环。

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图4　心脏显露和插管

　　3.显露冠状动脉　采用不同方法显露各支冠状动脉，如用大块纱布垫在左后方略向右垫起以显露左前降支[图4]，又可由助手将心向上向左翻起以显露右冠动脉主干等。

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5-1　纵行切开冠状动脉	5-2　用剪刀扩大切口
图5　切开冠状动脉

　　4.冠状动脉造口　以手指触摸增厚的狭窄段，在冠状动脉的远端，找出血管，选择适当吻合的部位，用利刀作一纵行切口，切开后再用剪刀扩大，切口长度约为血管直径的两倍[图5-1～2]。

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6-1	6-2
图6　阻断冠状动脉吻合部位

　　5.阻断冠状动脉准备吻合　如从血管切口有稀释血液回流，可用小纱布推子轻压切口的两端；若血流较多而影响手术操作时，可用无创伤钳夹或用丝线深缝绕在切口的两端血管，轻加牵引以阻断血流[图6]。

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7-1　连续缝合	7-2　连续缝合1/3圈
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7-3　连续缝合2/3	7-4　完成吻合
图7　大隐静脉冠状动脉吻合的连续加间断缝合法

　　6.大隐静脉冠状动脉吻合　将移植的大隐静脉段倒置，使其近端与冠状动脉远端吻合而其远端与主动脉吻合，以免静脉瓣阻碍血流。冠状动脉直径较大者可用连续缝合；直径较小者则用间断缝合；但多数采用连续与间断缝合结合使用。方法是在吻合口一侧用8-0双头无创针线作一双褥式缝合线，然后在一侧做连续缝合1/3圈，另侧缝合其余的2/3[图7]。吻合时应内膜对内膜，既要缝得紧密不漏血，又不能过紧而导致管腔狭窄。吻合毕，注射肝素液于移植的大<