腮腺切除术

　　[应用解剖]

　　腮腺位于耳垂下前方，前界在下颌支、嚼肌面上，后界为乳突，上为外耳道，下为下颌角下方。

　　腮腺分为深浅两叶，中间有峡部连接。面神经穿行两叶之间。腮腺外面有来自颈固有筋膜的致密被膜，并伸入腺体内，分腺体为许多小叶。

　　面神经自茎乳孔穿出后，从腮腺后上方进入腮腺，在深入约0.5～1cm处分为面颞支和面颈支两大支，前者再分为颞支、颧支、颊支，后者再分为下颌缘支、颈支，最后终止于面部肌肉[图1]。

　　腮腺管长约5cm，在腮腺前缘穿出后，行于嚼肌浅面的皮下，在上颚第2臼齿相对应的颊粘膜处开口于口腔内。

　　颈外动脉入腮腺后行于面后静脉下方深面，向上穿过腮腺，在下颌颈支水平分出终末支。

　　[适应证]

　　1.腮腺混合瘤　90%的腮腺瘤是腮腺混合瘤，属良性，但因包膜不完整而极易复发（高达30%～40%），恶变倾向也高（30%），应及早手术切除。术中必须将腮腺组织完全切除，但又应尽量保存面神经。巨型腮腺混合瘤常向腮腺外侧生长，手术切除反而容易，有时不需显露面神经，即可完整切除。

　　2.腮腺癌切除时，在切除整个腮腺的同时还须切除颈部淋巴结，此时常需牺牲面神经。

　　3.其他腮腺肿瘤　血管瘤须一并切除腮腺；乳头状瘤、淋巴瘤样囊性腺瘤不易复发，仅切除肿瘤即可。

　　4.腮腺管结石　单发的结石可由腮腺管口切开取出；多发性结石合并慢性炎性改变使腮腺萎缩时，宜切除腮腺。

　　5.慢性腮腺炎反复发作，非手术治疗无效者，可作腮腺浅叶切除。

　　[麻醉]

　　局麻，必要时可采用气管内麻醉。

　　[术前准备]

　　1.检查面神经有无受肿瘤浸润或压迫情况。

　　2.检查腮腺管口（第2臼齿旁），并用平头针头注入美蓝液1～2ml，以便手术中区别腺体。

　　3.剃除病侧耳周围5cm内的须发。

　　[手术步骤]

　　1.体位　仰卧位，头偏向健侧。病侧外耳道塞棉球保护。

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图1 面神经与腮腺深、浅叶的关系 椎管-脊髓探查术

　　2.切口　采用S形切口。以左手握住肿瘤，将其拉向下前方，助手将耳垂拉向上方，切口由耳道颧弓根部开始，沿耳屏前向下至耳垂部，然后弯向乳突，再向下前方，止于下颌角[图1]。如肿瘤过大，难于显露时，可将切口沿下颌下缘向前下方延伸。

　　3.分离皮瓣　提起并锐性分离切口前方的皮瓣；颊部切口可直接分至腮腺筋膜，颈部切口则须切开颈阔肌才能显露腮腺后界[图2-1]。

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2-1　分离皮瓣	2-2　提起腮腺，显露下颌缘支， 循此找出面神经主干

　　4.寻找面神经主干

　　⑴间接寻找法：将腮腺浅叶向上提起，沿其后下缘分离出胸锁乳突肌及横于其上的耳大神经；再向深层分离出颈外静脉。沿颈外静脉向上分至面后静脉分支进入腺体处的浅部，即可发现面神经颈、下颌缘支；循此而上，即可找到面神经主干[图2-2]。

　　⑵直接寻找法：面神经主干在乳突外侧面深1～1.5cm处，可沿乳突前缘直接向深处分离，再沿腮腺体后缘的包膜作钝性分离，将腮腺推向前方，将二腹肌后腹拉向后方，即可见面神经正好在二腹肌后腹的乳突附着部稍上方走行[图2-3]。再进一步由面神经主干向前分离少许，即可其进入腮腺腺体（也偶有在进入腺体前即分叉，分叉后的上支为颞面支，下支为颈面支）。

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2-3　前推腮腺，后拉二腹肌后腹，显露面神经主干	2-4　切除腮腺前叶，保护面神经颞支

　　当面神经主干分离清楚以后，即可将腮腺浅叶腺体向前分离。此时仍须特别注意避免损伤面神经。

　　5.切除浅叶　找出面神经主干后，即可进一步由面神经主干上找出颞支及颧支，并加以保护。再由外耳道软骨部向前分离腮腺，切除肿瘤及整个腮腺浅叶[图2-4]。

　　6.处理腮腺管　腮腺管在腮腺前方、颧弓下方1.5cm处，呈水平方向。在尽量靠近口腔端切断腺管，用中号丝线将远侧残端牢靠结扎。

　　7.切除深叶　如需切除深叶时，须将面神经与深叶组织仔细分离，并用小神经钩将面神经拉向上外方，再分出深叶周围的重要组织（如颈外动脉，颌内动脉），勿使损伤；上方的颞浅动脉，则需结扎、切断。最后将深叶切除[图2-5]。

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2-5　切除腮腺深叶	2-6　胶皮片引流缝合
图2　腮腺切除术

　　8.引流、缝合　将面神经复位，用生理盐水冲洗伤口，置一胶皮片引流于腮腺窝内，分别用细丝线缝合腮腺筋膜和颈阔肌，再缝合皮肤。将胶皮片引流自切口下端引出，切口用纱布加压包扎[图2-6]。

　　[术中注意事项]

　　1.除腮腺癌外，腮腺切除术时应尽量注意保存面神经。寻找面神经主干的方法已如前述。如遇肿瘤过大或下缘粘连不易分离时，可从腮腺前缘先找到腮腺管，切断后，将近端向后方牵拉，利用腺管的牵拉力量帮助显露深叶及面神经各分支。

　　2.术中应注意仔细止血，尤其注意勿损伤颈外静脉、面后静脉。术后常规引流，防止血肿形成。

　　3.疑有癌变时，应及时切取活组织作冰冻切片检查，一经证实，应切除整个腮腺，并将切口下延，行颈部淋巴结清除术。

　　[术后处理]

　　1.24～48小时后拔除胶皮片引流。

　　2.保持切口加压包扎3～4日。

　　3.术后3～4日进半流质饮食，以减少下颌活动，防止切口裂开。

　　[并发症]

　　1.面神经麻痹　手术后创面炎性水肿压迫的面神经麻痹，待炎症消退后可自行恢复。损伤所致的麻痹，应行脸板成形或舌下神经移植术矫正。

　　2.唾液瘘　小的唾液瘘可自行愈合，大的瘘需要再次手术，结扎损伤的腮腺管。