脑血管畸形手术

　　脑血管畸形是胚胎早期阶段的先天性血管发育异常，根据其形态的不同可分为5类，即动静脉畸形、静脉血管瘤、静脉曲张、毛细血管扩张症和海绵状血管瘤。在脑血管畸形中以动静脉畸形最为常见。脑血管畸形又称脑血管瘤、脑动静脉血管畸形。它不是真正的肿瘤，但习惯上常把它包括在颅内肿瘤内，占1.5%～4%。脑动静脉血管畸形手术目的是防止再出血，解除癫痫、治疗或改善神经系统功能障碍。

　　[适应证]

　　1.病人有下述情况之一，而造影检查确定畸形血管可以切除者：

　　⑴自发性蛛网膜下腔出血史。

　　⑵癫痫频发，药物治疗效果不佳者。

　　⑶有进行性神经系统定位性损害症状或智力减退者（盗血综合征）。

　　⑷合并颅内血肿或颅内高压者。

　　2.可采用下列手术方法治疗者：

　　⑴血肿清除术，适用于出血后有血肿的病人。如病人情况良好，可于术前行脑血管造影，术中同时作畸形血管切除术。如病情危重，可先清除血肿，待病情恢复后行脑血管造影，再行二次手术作病变切除术。

　　⑵畸形血管切除术，适用于有过出血，特别是反复出血者；由于脑盗血现象产生进行性轻偏瘫等进行性脑功能障碍及有顽固性癫痫发作而药物难以控制者。

　　⑶供应动脉结扎术，适用于深在病变，涉及重要结构如脑干、深部大静脉等。但有多条供应动脉，仅结扎其中1～2条，不一定能起到治疗作用。

　　⑷人工栓塞术，适用于广泛或多发性病变不能切除者，或用于广泛血管畸形切除术前，作为一种预备性手术。

　　本文以动静脉畸形切除术为例。

　　[禁忌证]

　　均为相对禁忌证，随着技术的改进，其中有些病例仍可手术治疗。

　　1.脑深部、内囊、基底节、脑干等处的动静脉畸形。

　　2.广泛性或多发性动静脉畸形。

　　3.无症状者。

　　4.60岁以上老年，伴有心、肾、呼吸系统严重疾病者。

　　[术前准备]

　　1.由于有多发的可能，术前应作全脑血管造影或双侧颈动脉造影，或按畸形血管部位推测，加作椎动脉造影。典型的脑动静脉畸形包括供应动脉、畸形灶及引流静脉三部分。通过造影应查清供应动脉来源及引流静脉走向，畸形灶的部位及范围，有无血肿等合并症，以及病人有无它处畸形等，才能制订出完善的手术计划，也是手术成功的关键。

　　2.对于复杂的动静脉畸形，为了对付术中大出血，备血要充足（较大的脑动静脉畸形应备血1500～2000ml），止血的器械及药物亦需齐全，可备两套吸引器。术前做好两处静脉输液，备好动脉输血器械。按全麻术前给药。

　　3.如有条件，手术应在可以造影的手术台上进行，以便必要时术中造影。

　　[麻醉]

　　如病灶浅而小，估计术中易于处理者，可用局麻。对较复杂的脑动静脉畸形，手术最好在全麻下进行。一般在开颅时用气管内插管，对于复杂而困难的脑动静脉畸形可以在开始显露畸形血管时即予降压，并在整个手术主要过程中使收缩压稳定在10.7～12.0kPa(80～90mmHg)。

　　[手术步骤]

　　1.准备性手术　对于颈动脉及其分支主干为脑动静脉畸形供应动脉的手术，术中欲控制颈动脉血液供应时，取仰卧位，头部转向健侧。局麻后，在甲状软骨平面，沿胸锁乳突肌前缘作纵形切口。切开颈阔肌，向外拉开胸锁乳突肌，切开颈动脉鞘，分离出颈内动脉，用胶皮圈绕过，但暂不阻断其血流。切口塞入干纱布保护好，以备术中必要时暂时控制出血。

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⑴切口	⑵保留小块硬脑膜，避免撕破中央回血管电刺激

　　2.体位、切口（以较多见的大脑半球额顶叶病灶为例）　病人侧卧，作额顶部大马蹄形切口[图 ⑴]，前方应能显露中央前回，并把整个病灶包括在手术视野中，切口中线在矢状线上，以便显露大脑半球纵裂。

　　3.开颅　按头皮颅骨瓣开颅常规处理，但要注意以下几点：①头皮、颅骨出血常较多，有时像脑膜瘤，故头皮要分段切开，认真止血；头皮和骨瓣可分别翻开。②如前中央回的粗大血管与硬脑膜明显粘连，不要勉强掀开，可以留下小块硬脑膜[图 ⑵]。③如掀开骨瓣时已经撕破血管，可用小块肌肉或明胶海绵压迫，并缝合于硬脑膜上[图 ⑶]，不可结扎血管，否则术后可发生偏瘫或癫痫。④头皮骨瓣形成后，将骨窗边缘出血处涂以骨蜡，渗血的静脉及蛛网膜粒用脑棉覆盖，可止血和预防气栓形成。

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⑶将肌片覆盖撕破的血管，并将其缝于硬脑膜上	⑷鉴定前中央回及供血动脉

　　4.鉴定中央回及供血动脉　单凭解剖位置来确定运动区还不够准确，可用电刺激器来鉴定。主要供血动脉直径比正常动脉粗，血管壁比畸形血管壁略厚，血管内主要系动脉血，符合造影片上的定位，可根据以上条件来确定。但有时由于动、静脉血相混，血管壁本身也具缺陷，无法确定时，可用小镊子或动脉瘤夹夹住血管，观察片刻。如系动脉，其远端将变为蓝色静脉血；反之，如系静脉，则无此改变[图 ⑷]。

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⑸钳闭供血动脉

　　5.结扎供血动脉　确定动静脉畸形在大脑皮层的范围及供血动脉后，用银夹夹住或丝线结扎供血动脉，但应保留供应前中央回区域的血管[图 ⑸]。如主要供血动脉来自大脑中动脉，可先把侧裂小心分开，显露大脑中动脉，上血管夹暂时控制血运6～8分钟，迅速分出其供应血管瘤的分支，上银夹后切断[图 ⑹]，然后放开小血管夹。总之，应尽量把主要供血动脉结扎，而且越靠近血管瘤越好。此时，应可见到血管瘤变小及血管瘪缩，如未瘪缩，应考虑深部尚有主要供血动脉，分离时应注意显露并予处理。

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⑹暂时阻断大脑中动脉，钳闭、切断供应血管分支

　　6.分离血管瘤　在紧贴血管瘤的周围，电凝及切开皮层3～4mm深（已上银夹的动脉应予切断）[图 ⑺]。用脑压板（深部要用带灯脑压板或冷光源）及吸引器在直视下小心地分离边吸引，但绝不能盲目乱掏，以免引起汹涌出血。遇到较大血管，常用动脉瘤针带线作双重结扎后切断。也可双侧上银夹后在中间电凝并切断[图 ⑻ ⑼]，但银夹必须比血管的直径长，如无大型银夹，可用脑动脉瘤夹。再逐步把畸形灶分离翻转，找到深部主要供血血管，牢固结扎后切断，即可摘除脑动静脉畸形灶[图⑽]。

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⑺电凝切开皮层	⑻边分离边吸引

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