硬脊膜外脓肿手术

　　椎管内硬脊膜外间隙的化脓性炎症在椎管内化脓性炎症中比较常见。皮肤疖疮为最主要原发感染灶，致病菌绝大多数是金黄色葡萄球菌，血行播散最为常见。多发生于胸椎上段背面，它引起脊髓损害症状，多半急剧而严重；如手术治疗及时，大多可治愈，哪延误诊断将造成严重残废，甚至死亡。

　　 [适应证]

　　硬脊膜外脓肿临床诊断成立，或腰椎穿刺、椎旁穿刺抽出脓液，或脊髓造影证实有脊髓压迫者均应手术治疗。病情发展急剧而严重者应视为神经外科急症。

　　 [术前准备]

　　 同椎管-脊髓探查术。

　　 [麻醉]

　　 全麻或局麻。

　　 [手术步骤]

　　 1.体位　侧卧位或俯卧位。

　　 2.以病灶为中心作后背正中切口。如脓肿已穿破椎管，形成椎旁脓肿，则在显露棘突及椎板过程中即可见到脓液，否则，先在病灶中心咬除1～2个椎板即可见到硬脊膜外脓肿，然后再根据病变范围向上下两端扩大，一边显露，一边清除脓液，要使硬脊膜显露区上下均出现搏动。病变部位的椎板和椎体如有化脓性骨髓炎，骨质松软易碎，在从椎板上剥离肌肉时应小心，不可用力过猛，以防损伤脊髓。椎板切除不要损伤关节面，硬脊膜外肉芽组织应予轻轻刮除，注意勿损伤硬脊膜。尽量不要将骨蜡或明胶海绵遗留在伤口内，以免引起异物反应。不可切开硬脊膜，以免感染向硬脊膜下腔扩散[图1-1～7]。

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1-1　切口

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1-2　显露棘上棘带

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1-3　剥离骶棘肌

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1-4　干纱布填塞止血

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1-5　切除棘间韧带

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1-6　剪除棘突

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1-7　切除椎板

图1　椎管-脊髓探查术

　　 3.在炎症未扩散到肌层或手术中发现主要为肉芽组织、创口污染不严重的病例，可缝合全部切口。一般感染较重者，仍以放置引流管较为安全。引流管于24～48小时后拔除。感染严重，脓液广泛扩散至肌层，估计引流无效的病例，可于伤口内填塞纱布引流，以后逐日拔除，残留伤口待肉芽组织生长或二期缝合。

　　 [术中注意事项]

　　手术中如果发现脓液自硬脊膜下溢出，则可沿该处穿刺抽脓，或扩大硬脊膜溢脓孔，吸出脓液，脓腔冲洗，但不可将已与脊髓粘连的蛛网膜强行剥离，以免扩散炎症或损伤脊髓。

　　 [术后处理]

　　 同椎管-脊髓探查术。伤口脓液应作细菌培养及抗生素敏感试验，全身选用适当抗生素。伤口脓液引流较多者，可在引流管拔出前向伤口内注入抗生素溶液。在引流脓液的同时，必须有效地控制全身感染。