脊髓血管畸形手术

　　脊髓血管畸形可分为动静脉畸形、静脉畸形、海绵状血管瘤与毛细血管扩张四种。如引起脊髓功能障碍，多主张手术切除。

　　[适应证]

　　 1.脊髓病变经脊髓造影或选择性脊髓动脉造影证实为脊髓血管畸形，症状进行性加重，神经根痛显著，有蛛网膜下腔出血史者。

　　 2.椎管-脊髓探查术中发现的脊髓血管畸形。

　　 [禁忌证]

　　 1.术前诊断虽已成立，但脊髓功能障碍完全，历时3～4年，估计术后无恢复可能者。

　　 2.一般情况太差，不能耐受手术者。

　　 [术前准备]

　　 同椎管-脊髓探查术。

　　 [麻醉]

　　 全麻。

　　 [手术步骤]

　　 1.以病灶为中心作后背正中切口，切除病变范围内的相应椎板。血管畸形病变范围常可较广泛，故一次手术常需切除5～6个椎板。

　　 2.切开硬脊膜时应注意勿损伤其下方的畸形血管，以免引起出血。此时探查血管畸形类型、畸形灶部位、供应动脉及引流静脉。病变区的根动脉常对畸形血管供血，其数目不一，但常有一个是主要供血者。供血动脉常由硬脊膜外神经根相近处穿入脊膜内，位于脊髓背外侧，粗大鲜红，有搏动。可先分出一小段动脉，用动脉夹暂时阻断其血流，该血管远端如有萎陷、变色、搏动消失，即可用双极电凝烧灼后切断。如观察不到此现象，则可阻断其主要供血动脉，其他动脉仅切断其进入畸形灶的分支，以保证脊髓的供血。畸形灶如位于脊髓背侧面或两旁的蛛网膜下腔，或虽已侵入软脊膜内，但范围较小，且与脊髓组织有明确分界，可行手术切除。毛细血管扩张常位于软脊膜下，在手术显微镜下也不能确定血管与脊髓组织的解剖关系，因此不适宜一事无成手术切除。在手术显微镜下，将围绕畸形血管的蛛网膜锐性分开，畸形血管不宜用镊子直接钳夹，以免破裂，可用微形镊夹住覆盖其表面的蛛网膜进行牵拉。在畸形血管之间以及血管与脊髓之间的蛛网膜纤维用微形剪剪断。畸形血管与软脊膜下血管之间的吻合支，可在接近畸形血管处用双极电凝处理后切断；少数较粗大者在电凝前应加用银夹夹闭。畸形灶切除时，将缠绕的血管团整个从脊髓表面分离即可，不必将互相粘着的血管分开。由于脊髓动静脉畸形内的血压不高，如有血管破裂出血，用双极电凝即可控制。

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图1　脊髓血管畸形切除术

　　回流静脉一般位于脊髓背侧，蜿蜒上行多个节段。切除畸形灶后，沿静脉向头端解剖，沿途切断汇放静脉的分支，直到其血液由动脉性转变为静脉性为止。残端双极电凝处理，必要时可加用银夹。脊髓血管畸形手术的原则与颅内血管畸形手术相同，即先处理供应动脉，然后切除畸形灶，最后切断引流静脉。切不可先结扎引流静脉，否则将引起畸形灶血管出血并加重脊髓损害[图1]。

　　 3.止血彻底后，将硬脊膜及各层组织按层缝合。

　　 [术中注意事项]

　　脊髓血管畸形的手术治疗与其所在部位和与脊髓的关系密切相关。对于位于脊髓腹侧或手术未能完全切除的血管畸形，人工栓塞术是一种可选择的方法，但上颈段病变应慎重。

　　 [术后处理]

　　 同椎管-脊髓探查术。