可控性回肠膀胱术

　　可控性回肠膀胱术是对回肠膀胱术的改进，该法应用回肠套叠形成抗返流乳头瓣，防止尿液外溢，以去除回肠膀胱术所必须依赖的尿袋。

　　[适应证]

　　1.同全膀胱切除术。

　　2.已做其他尿路改流手术而不愿佩带尿袋者。

　　3.已经做过其他尿流改道手术而结果不满意者。

　　[禁忌证]

　　肾功能受损、肌酐高于正常者为主要手术禁忌证。

　　[麻醉与术前准备]

　　同全膀胱切除术。

　　[手术步骤]

　　1.体位　仰卧，头低位。

　　2.切口与显露　腹壁造瘘口的部位选择、腹部切口位置的选择和输尿管的分离均与回肠膀胱术相同。

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⑴游离回肠段放置成U型，远端向头侧，U型底向左

　　3.游离肠段　进入腹膜腔后，找到回盲肠部，在距回盲部50cm处游离带系膜咽肠段60～70cm，远端12～15cm用于建立出口和抗水外溢的肠套叠乳头瓣；近端12～15cm用于输尿管植入和建立抗返流的肠套叠乳头瓣[图1 ⑴]。

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⑵肠系膜做一开口，取约1cm宽的腹直肌前鞘或尼龙绸通过此开口

　　4.切开肠腔　先将中段40cm回肠对折或U形，用3-0号尼龙线连续缝合系膜对侧缘浆肌层，使U形固定，紧靠缝线切开肠壁，近侧端多切开3cm使回肠袋形成后两个乳头瓣不在一个平面上，用可吸收肠线连续缝合吻合口后壁全层[图1 ⑵]。

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⑶a.肠套叠乳头瓣形成于回肠袋内 b.胃肠缝合器固定，防止肠套叠滑脱

　　5.形成乳头瓣　通过切开的肠腔，把未切开的两端回肠拉入，分别形成5cm长的套叠，套叠的间隙及外缘分别用丝线缝合固定4排，建立近端抗返流，远端抗外溢的肠套叠乳头瓣，在近侧和远侧端肠管近套叠段肠系膜上作一小口，取约1cm宽的腹直肌前鞘或尼龙绸通过此口[图1 ⑶]，以防滑脱。

　　6.植入输尿管　缝合关闭游离回肠段的近侧端，并于此端和抗返流瓣基底之间将两侧输尿管植入回肠，其内留置支架导管。

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⑷对折缝合形成回肠袋

　　7.形成回肠袋　将切开的回肠袢外缘对折，用可吸收缝线作全层内翻连续缝合，形成吻合口前壁，并用3-0号尼龙线作浆肌层加强缝合，完成潴尿回肠袋[图1 ⑷]。将回肠袋下推至盆腔内，关闭系膜间隙。

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⑸可控性回肠膀胱形成

　　8.固定　将位于肠套叠乳头瓣基部的腹直肌前鞘条或尼龙绸条缝合成环状，其中部分位于套叠肠壁之间，牢固固定，以防止套叠滑脱。再于中部腹直肌前鞘及腹壁皮肤作圆形切口，劈开腹直肌并向头侧延长，以容纳回肠系膜。将尼龙绸套带缝合固定于前鞘，建立平的腹壁回肠造口[图1 ⑸]，通过造口放置引流管至回肠袋。

　　如果由回肠膀胱术改作本手术，则将输尿管移植段回肠接到可控回肠膀胱的近端，亦可利用此段回肠套叠形成抗返流乳头瓣。

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⑹开窗形成近8cm的无系膜区以利套叠

图1　可控性回肠膀胱术

　　为预防缝合过紧而致肠壁糜烂和系膜楔入以致套叠回肠滑脱，可在计划套叠的回肠系膜上形成7～8cm长的无系膜区（开窗），并将固定肠管用的尼龙绸（腹直肌前鞘）增宽为2.5cm，于无系膜区外侧穿过系膜，围绕回肠，部分嵌进套叠肠壁之间，内衬手指，用不吸收缝线将绸条缝合成环状，并固定于两旁肠壁[图1 ⑹]。

　　[术中注意事项]

　　1.回肠膀胱术中所提出各项注意事项。

　　2.用于固定套叠的绸带环缝合不能过紧，以免造成套叠部肠管的血运障碍。但也不宜过松，以免滑脱。

　　3.可控性回肠膀胱术的关键是抗返流和抗外溢两个肠套叠乳头瓣，此瓣好滑脱或坏死，一旦发生，手术即失败。在回肠袋进出端，回肠的开窗无系膜区是防止滑脱的措施，但要严格掌握7～8cm的长度，过长将影响肠管的活力。

　　[术后处理]

　　1.手术后第10日拔除输尿管引流管。

　　2.手术后2周间断钳夹回肠袋引流管，从1小时开始，逐渐加长间隔时间。4周后拔除回肠袋引流管，开始每3小时自行插管导尿1次，逐渐延长。

　　3.其余均同回肠膀胱术。

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