回肠代输尿管术

　　[适应证]

　　输尿管的全部或大部因外伤、炎症、肿瘤或先天性巨输尿管引起输尿管狭窄和梗阻以上积水时，可用回肠代替输尿管，连接于肾盏、肾盂、输尿管和膀胱之间。

　　[术前准备]

　　同输尿管乙状结肠吻合术。

　　[麻醉]

　　连续硬膜外麻醉或连续腰麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位　仰卧位。

　　2.切口　如果双侧输尿管均需用回肠代替，可由剑突到耻骨联合作正中切口，如果只是一侧需要代替，则可作延长的腰部斜切口，向内延伸达腹直肌外缘，然后向下至耻骨联合。

　　3.肠管选择　要点如下：①选用的回肠段必须比需要的输尿管长度长5～6cm。可用缝线作为量尺来计算拟游离小肠的确切长度。②游离的肠段必须血运良好，肠系膜血管弓宽度足够。③肠段长度必须应用尽可能短的跨度，以减少尿内容物的吸收。大多数全输尿管替换术所需要的适当长度是25～30cm。上端吻合完成后，在下端吻合之前应将多余回肠切除。④游离的肠段必须取自回盲瓣前25cm以上的回肠。⑤将切断的回肠两断端吻合。系膜关闭后，用生理盐水和1%新霉素溶液将游离肠段内的粘液及粪渣冲洗干净。游离肠段的下端用两条丝线牵引缝合作为标志，以免上、下端颠倒，影响顺蠕动吻合。

　　4.替换输尿管

　　替换右输尿管　切开盲肠和升结肠外侧的后腹膜，将升结肠向内分离。将游离的回肠段及其肠系膜穿过升结肠系膜的开孔，放到腹膜后间隙。将回肠系膜逆时针外旋90°使其成为顺蠕动方向[图1 ⑴]。

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⑴替换右输尿管：将游离的回肠段及其系膜穿过升结肠系膜裂孔，置于后腹膜间隙	⑵替换左输尿管：将游离的回肠及其系膜穿过降结肠或乙状结肠系膜裂孔，置于后腹膜间隙

　　替换左输尿管　将降结肠和乙状结肠外侧的后腹膜切开，向内分离结肠和系膜。在降结肠系膜上开孔，将游离的回肠段经该孔穿出，进入腹膜后间隙。在此情况下，无需旋转回肠，但应注意不要因结肠系膜开孔过小造成系膜不必要的张力[图1 ⑵]。

　　替换双侧输尿管　在距回盲瓣25cm处游离回肠约38～40cm，上端闭合，下端在距膀胱顶部以下3cm处与膀胱吻合。将输尿管由腹膜后经后腹膜切口移至腹膜腔，用直接吻合法吻合于回肠上[图1 ⑶]。

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⑶替换双侧输尿管	⑷输尿管与回肠直接吻合法

　　5.输尿管（或肾盂）回肠段吻合　闭合回肠段上端，将输尿管上端断面作成椭圆形。在游离的回肠上部切开肠壁，口径与输尿管端的断面等大，用4-0铬制肠线吻合[图1 ⑷]。

　　当肾盂与回肠段上端吻合时，需注意不得损伤肾血管供应。将回肠段上端在系膜对侧缘切开，使大小适合于肾盂。吻合口用4-0铬制肠线连续缝合或间断缝合[图1 ⑸]。

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⑸肾盂与回肠吻合	⑹回肠下段与膀胱吻合
图1　回肠代输尿管术

　　6.回肠下端与膀胱吻合　下端的吻合以在膀胱内进行最为方便。将膀胱后腹膜分离，切开膀胱前壁，在合适部位用手指将膀胱后壁由外向内顶入，用组织钳将顶起的膀胱壁钳夹，作环状切除，大小需与回肠段的断端相适应。将回肠下端的牵引线自膀胱开孔处引入膀胱，调节游离回肠的长度，将多余部分剪去，肠壁出血处要妥善止血。用2-0铬制肠线将肠壁和膀胱壁全层间断缝合。浆肌层用丝线间断缝合加固[图1 ⑹]。

　　7.引流　由膀胱经替换的输尿管插一输尿管导管引流肾盂，将该管与膀胱造瘘管一起从腹壁切口下端引出。

　　8.缝合　将结肠放回原位，覆盖于代替的输尿管前。游离的回肠段系膜与后腹膜缝合，以免形成内疝。膀胱壁内层用2-0铬制肠线、外层用丝线间断缝合。各吻合口附近放香烟引流后，逐层缝合切口。

　　[术后处理]

　　1.术后应注意保持各导管通畅，避免被粘液堵塞。必要时还可经尿道放置导尿管。

　　2.香烟引流于手术后48～72小时拔除。经替换的输尿管插入肾盂的导管于手术后10日左右拔除，耻骨上膀胱造瘘管待10日以后再拔除。

　　3.胃肠减压应持续数日，待肠鸣音恢复后除去。

　　4.术后注意电解质是否平衡和有无高氯、高钾血症。