输尿管乙状结肠吻合术

　　输尿管乙状结肠吻合术有很多方法，每种方法各有利弊。这种手术有如下优点：①手术对病人损伤较小;②术后病人能自动控制大小便，无需使用尿袋;③腹壁没有瘘口。但由于尿粪合流并发症也较多。当病人趋于衰老时，少数病人亦可处于失禁状态。本手术只有在病人拒绝行回肠膀胱术而又需尿分流时才得施行。
　　[适应证]
　　1.膀胱癌全膀胱切除后。
　　2.完全型膀胱外翻。
　　3.难修复的膀胱阴道瘘。
　　4.某些永久性尿失禁经成形术无效者。
　　[术前准备]
　　1.术前3日进高热量、高蛋白、低渣饮食以加强营养;术前24小时给流质饮食(双份)。
　　2.磺胺胍1g，每日4次，连续服3日。或术前36小时开始口服链霉素，每6小时0.5g。
　　3.术前数日可行200ml生理盐水灌肠1次，使其潴留并下地行走以试有无失禁状态。
　　4.术前48和24小时，各服蓖麻油15ml。术前2日每晚用2000ml温盐水灌肠。术前2小时用500ml 1%新霉素作直肠灌肠，清除肠腔污物。
　　5.测血钾、钠、氯离子和CO2结合力。
　　[麻醉]
　　连续硬膜外麻醉或连续腰麻。
　　[手术步骤]
　　以粘膜下隧道吻合法为例。
　　1.体位　病人取仰卧头低位，使盆腔内的肠管向上移，便于操作。
　　2.切口　耻骨上腹部中线偏左切口。
　　3.分离、切断输尿管　进入腹腔后用纱布垫将小肠覆盖、堵塞、推开，将输尿管前的后腹膜切开，露出输尿管，并于盆腔输尿管最低位或距病变适当处切断，将远端结扎。近端输尿管内置输尿管导管暂时引流尿液，减少腹腔污染。
　　⑴切开后腹膜，结扎远端输尿管，近端输尿管内插一输尿管导管⑵结肠带切口，粘膜下向两侧分离
　　4.形成结肠带隧道　选择部位合适的乙状结肠段，在其上选择合适的结肠带作一长3～4cm的纵行切口，切开浆膜及肌层，在粘膜下层向两旁潜行分离各约1～1.5cm，使成一隧道[图1 ⑵]。注意止血，不要分破粘膜。
　　5.修整输尿管近端　将输尿管近段分离，但不可将输尿管周围组织完全剥离，以免影响血运。输尿管近侧断端周围组织则需分尽，并纵行剪开1.5cm，然后将管口修成椭圆开的斜面，这样可使吻合口扩大3倍，保证引流通畅。
　　6.吻合输尿管乙状结肠　在乙状结肠浆肌层的最下端将粘膜切一小口，与输尿管端椭圆形断面等大，将两处切口对齐，作端侧吻合，先用4-0铬制肠线将输尿管全层和肠壁粘膜层边缘的上下两角各缝一针，再作间断缝合约8～10针缝合两缘。
　　⑶将输尿管近端修成椭圆形斜口，开始吻合⑷输尿管置于结肠隧道内固定数针
　　7.缝合隧道　输尿管安置在隧道内后，将输尿管壁与隧道内肠壁肌层用细丝线固定2～3针，以减少吻合口张力[图1 ⑷]。然后，将肠壁的浆肌层用细丝线间断缝合4～5针，以包埋输尿管于隧道内。
　　⑸隧道壁浆肌层缝合，并将内侧后腹膜缝在隧道外侧⑹将外侧后腹膜覆盖吻合口
　　8.缝合后腹膜　最后将后腹膜切口内侧边缘缝合在吻合线的外侧，再将外侧后腹膜缝合在吻合线的内侧，使吻合处重新位于腹膜外。
　　一般先做右侧吻合，然后再在吻合口近侧的乙状结肠适当部位做左侧输尿管的吻合。
　　[术中注意事项]
　　1.在分离输尿管时，应注意保证血运，以免术后发生管壁坏死。
　　2.在进行输尿管乙状结肠吻合时，应注意将二者的粘膜层均缝到，以防术后漏尿。
　　3.输尿管位置要摆正，防止扭转。
　　[术后处理]
　　1.术后病人放肛管(放在肛门以上9～11cm)，保持引流通畅，如有堵塞，应将其取出，另外换管重新安放，3～4日后取出。
　　2.禁食和胃肠减压3～4日。
　　3.应用抗生素防止感染。
　　[术后并发症及其防治]
　　1.输尿管肠管的吻合可引起下列并发症　输尿管回流、输尿管梗阻、吻合口漏尿和感染。
　　吻合口漏尿多因输尿管血运障碍和缝合不当所致。必须根据漏尿轻重情况，采取果断措施(如腹腔引流、输尿管造瘘和应用大量抗生素等)，方能挽救病人生命。
　　2.高血氯性酸中毒　发生率约占30%～48.5%，随各种原发病而不同。高血氯性酸中毒是一种伴有肾小管功能不全的情况。输尿管乙状结肠吻合术后，乙状结肠将再吸收尿中的氯离子、氢离子和铵离子等，并由肾脏再度排出，使肾脏的排酸负担加重达两倍以上，以致肾小管去酸功能不健全，造成碱基的消耗和水及电解质的不平衡。
　　对这类病人，定期检查血氯离子和血浆CO2结合力十分重要。如有异常，应采用直肠内肛管留置、抗感染和服碱性药等措施。但拔出肛管后，失调症状仍有可能复发。
　　3.肾功能不良　输尿管肠管吻合术后，肾脏的负担较术前增加，肾脏的上行感染和吻合口的狭窄等都能导致肾功能不良。
　　4.钾的损失　输尿管乙状结肠结合术后，可能产生血钾的降低。钾的损失途径有二：
　　一是肾脏排出：尿中所排出的钾系来自远端曲管。有人用微解剖法发现失钾病例的肾脏损害，主要是位于近端曲管及收集小管。这些损害虽不影响钾的排出，但却减少了水和钾的再吸收，因而产生多尿和低钾。
　　二是结肠的分泌：输尿管结肠吻合术后，尿内的钾在肠道内不吸收，同时术后排便的次数增多，因此肠管内分泌物所含的钾也随尿排出。
　　在用药物适当补充后，多数病人的低钾症候群和低钾麻痹症能够缓解。