盆部输尿管吻合术

　　[适应证]

　　1.输尿管端端吻合术适用于盆腔手术时的输尿管损伤和短于2cm的输尿管狭窄。

　　2.输尿管膀胱移植术适用于因输尿管下段狭窄、损伤或肿瘤而需切除输尿管下段时，但剩余输尿管必须有足够长度，使吻合口没有张力。

　　3.输尿管膀胱壁瓣吻合术适用于残余输尿管较短的病人，可用膀胱顶部翻起的壁瓣弥补输尿管的切除部分。

　　[麻醉]

　　硬膜外麻醉或腰麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位　仰卧位，病侧臀部略垫高。

　　2.切口　由髂前上棘内侧平行腹股沟韧带向耻骨联合部作斜行或弧形切口。切开皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，切断腹内斜肌与腹横肌。必要时可切开腹直肌前鞘以扩大切口。此处有腹壁下血管从外下向内上斜过，如不能避开，可予结扎、切断。然后，将腹膜与腹壁肌层分离，向内上拉开。

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图1　显露输尿管狭窄部

　　3.显露输尿管病变　将紧贴于腹膜后的输尿管和与膀胱交界处的输尿管分离和显露。分离时注意保护输尿管纤维膜层，以免损伤纤维膜层下面丰富的血管吻合支，影响血液供应[图1]。

　　4.吻合　根据不同情况可采用如下三种吻合方法：

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图2　输尿管导管插入上、下端输尿管后端端吻合

　　⑴输尿管端端吻合术：首先将两断端分离或将病变切除后的两断端分离，以两断端在对合时不紧张为度。如有可能，将两断面斜切，以增加其周径。然后，将较粗的输尿管导管衔经近端插入肾盂，另一端经远侧断端向下插入膀胱，在膀胱前外侧壁上切一小口引出，再通过下腹正中另作的皮肤切口引出[图2]。

　　将两断端用3-0肠线作间断缝合。缝线穿过纤维膜层和肌层而不穿过粘膜层。吻合处利用附近组织松松覆盖。吻合口外放香烟引流，从原切口引出。

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⑴将输尿管拉入膀胱内	⑵将两瓣各缝一针拉入膀胱内

　　⑵输尿管膀胱移植术：输尿管膀胱吻合口的位置最好选在原有的输尿管口附近，但也可在膀胱顶部。正中切开膀胱前壁，探查后将病变部切除，结扎切断的输尿管远端，把近段经膀胱端切口（或经另作的0.8cm长的膀胱切口）拉入膀胱内1.5cm[图3 ⑴]。

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⑶缝合输尿管、膀胱壁肌层

　　先在膀胱外的入口处四周将膀胱肌肉层和输尿管浆肌层用肠线间断缝合，将输尿管前面非供应血管处纵形开0.5cm，然后将全层输尿管口作套袖式翻转[图3 ⑵]，边缘和膀胱小切口边缘粘膜对粘膜吻合，形成突入膀胱内之乳头状开口[图3 ⑶]。

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⑷放置输尿管导管

　　由新形成的输尿管口插入输尿管导管留置[图3 ⑷]，在膀胱内放置蕈状导尿管作膀胱造瘘，输尿管导管从蕈状导管内穿出，二者均经膀胱前切口引出。分二层缝合膀胱前切口。在下腹正中另作一引流口，将两管引出。吻合口外与耻骨后均放香烟引流从原切口引出[图3 ⑸]。

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⑸输尿管膀胱移植完毕，放置造瘘管和香烟引流

图3　输尿管膀胱移植术

　　⑶输尿管膀胱壁瓣吻合术：在膀胱前壁做壁瓣，瓣的宽度应根据输尿管的粗细而定，一般为3～6cm，长度可达10cm以上[图4⑴]，壁瓣基底部应宽于顶部。方法是首先用生理盐水充满膀胱，用美蓝在膀胱壁上标出欲形成的壁瓣，基底的内侧起自膀胱底部的中点，向下伸延，到达健侧的膀胱下角；基底的外侧起自膀胱患侧缘的中点，向下伸延，止于对侧耻骨支之后的一个点，由此点剪至上述膀胱下角的点，即为壁瓣的顶部。将壁瓣向上翻起，在顶部的边缘中点粘膜下注射生理盐水，使粘膜与肌层分开，用剪刀在此二层之间作一隧道，把隧道末端上的粘膜剪开一小口，将切断的输尿管近端经此隧道由此小口穿出。此近端亦按前法制成乳头状，以防狭窄。在壁瓣顶缘将输尿管的浆肌层与膀胱顶缘的浆肌层固定缝合。结扎远端输尿管[图4⑵]。

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⑴做膀胱壁瓣	⑵在狭窄部以上切断输尿管

　　将输尿管导管经新输尿管口插至肾盂[图4 ⑶]，其远端经尿道外口引出。

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⑶输尿管导管放入输尿管及膀胱壁瓣内	⑷全层缝合膀胱壁瓣

　　围绕输尿管近端双层缝合膀胱瓣成为管状，并将膀胱切口缝合，第一层用2-0铬制肠线作全层连续缝合[图4  ⑷]；第二层用丝线作肌层间断内翻缝合或褥式内翻缝合[图4 ⑸]。然后行耻骨上膀胱造瘘。

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⑸缝合膀胱肌层

图4　输尿管膀胱壁瓣吻合术

　　于吻合口外和耻骨后放置香烟引流后逐层缝合腹壁切口。

　　[术中注意事项]

　　1.在设计膀胱壁瓣时，壁瓣基部应宽些，使呈梯形。如膀胱壁肥厚，则壁瓣更需加宽。

　　2.缝合膀胱壁瓣时，一定不能太窄、太