血液透析动静脉分流术

　　[适应证]

　　1.急性肾功能衰竭无尿或少尿2天以上，尿素氮大于90mg%或肌酐大于6mg%及有明显尿毒症症状者。

　　2.慢性肾功能衰竭，血肌酐6～10mg%，内生肌酐清除率低于10ml/min及有中度尿毒症症状者。

　　[血管选择]

　　血管选择的基本要求是所用血管连接通道必须装卸简便，能够耐受频繁施用，分流通路能够保证200ml/min以上的血流量，对循环影响小和不妨碍病员活动。一般常用的血管为：桡动脉-头静脉，胫后动脉-伴行静脉，足背动脉-大隐静脉等远离心脏的血管，以减轻心脏负担，必要时亦可选用腹壁下动、静脉。但以桡动脉-头静脉为首选。

　　[麻醉]

　　1%～2%普鲁卡因局部麻醉。

　　[手术步骤]

　　（一）体外动静脉分流术

　　可以较长时间使用，操作简便，不需穿刺；但在远期易发生栓塞，带有导管，生活欠方便，易出血和感染。

　　1.切口与显露　在前臂腕关节上方5cm桡动脉搏动明显的地方，作长约2cm纵行切口，切开并分离皮下组织和筋膜，显露桡动脉2cm长一段，用丝线牵引[图1⑴]。再选择与桡动脉相邻近并行的浅静脉处另作一小切口约2cm。切开并分离皮下组织，显露皮下静脉，分离约2cm，用丝线牵引。

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⑴分离桡动脉两端用丝线牵引	⑵提起牵引线，阻断血流，在动脉壁上切一小口

　　2.硅酮分流导管试配　切开并分离皮下组织，使之能够满意的埋藏硅酮分流导管的弯曲部分。将硅酮动静脉分流导管试配合适后，在管腔灌注肝素溶液（50mg/ml），导管末端用钳夹住。

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⑶将动脉切口壁用尼龙丝线牵开	⑷将分流导管插入桡动脉内

　　3.安放动脉导管　先将桡动脉远端结扎，近端提起牵引线，使血流暂时阻断。在桡动脉壁上切一小口[图1 ⑵]，两壁用尼龙丝线牵开[图1 ⑶]。将硅酮分流导管插入桡动脉内[图1 ⑷]，用丝线结扎并固定硅酮分流导管于血管壁上[图1 ⑸]。将硅酮分流导管的“U”形部埋藏于潜行分离的皮下组织内，并在适当位置的皮肤上切一小口，将硅酮管末端拖出[图1   ⑹]。

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⑸用丝线结扎固定导管于血管壁上	⑹将U形导管埋于皮下组织内
图1　体外动静脉分流术

　　4.安放静脉导管　将分离好的静脉远端结扎，近端用丝线牵引提起，阻断血流。在静脉壁上切一小口，将另一根硅酮分流导管插入静脉内，并用肝素盐水溶液注入导管内，观察是否通畅。以处理动脉的相同方法，将导管的U弯曲部分埋藏于潜行分离的皮下组织内，并在适当位置戳孔将导管拖出皮外[图1   ⑹]。

　　5.接通导管及缝合　证实动、静脉分流管均通畅后，连接两管，可见动脉血流入静脉内，在静脉近心端可触及搏动，听诊有杂音和猫喘音，表示血流通畅。皮肤切口用丝线缝合，外以敷料轻轻包扎。

　　（二）体内动静脉分流术

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⑴侧侧吻合术	⑵端端吻合术

　　体内动静脉分流术又称皮下动静脉分流术，适用于慢性长期透析。体内动静脉分流可采用侧侧血管吻合法，端端吻合法和端侧吻合法[图2   ⑴～⑶]，但以侧侧吻合法最为合理并并用，分流量不够时再改用端侧，甚至端端吻合。此种术式可以保持较长时期的血流通畅，没有导管，活动方便，不易出血和感染；但手术要求高，血流缓慢，透析要用血泵，也是不足之处。

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⑶端侧吻合术

图2　三种体内动静脉瘘分流术的血管吻合方法

　　1.切口与显露　在前壁腕关节上方3～5cm处作长4cm左右切口，分开皮下结缔组织，切开筋膜，显露桡动脉，将其从周围组织分离出约4～5cm长一段，两端用丝带围绕一周，拉紧轻轻提起，使血流暂时阻断。同法处理桡动脉附近的浅层皮下静脉一条，但需注意结扎其分支[图3 ⑴ ⑵]。

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⑴分离动脉用丝带围绕动脉一周，收紧并牵引提起	⑵分离静脉用同样丝带牵引提起

　　2.切开动静脉　将动、静脉上的牵引带，互相交叉牵拉，使这两条血管紧紧靠拢，注意动脉不能扭曲或成角[图3⑶]。用静脉拉钩将动脉拉起，用小刀切开动脉壁约7mm长，注意不能损伤动脉后壁。静脉亦在相应位置上作等长切口[图3⑷]。

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⑶将动静脉牵引带相互交叉牵拉，使两条血管靠拢	⑷用静脉拉钩将动脉提起用小刀切开管壁7mm

　　3.动静脉侧侧吻合　先在动、静脉壁切口的远近两端用7-0或9-0无损伤尼龙缝线固定并牵引，注意结扎应在血管壁外[图3⑸]。于动静脉壁切口的中部各缝一针牵引线，向两侧牵形，使两条血管的后壁显露清楚[图3⑹]。

习一下动静脉内瘘手术

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