腹膜透析术

　　腹膜是一种很好的生物性半透膜，具有良好的弥散、渗透、分泌和吸收功能。成人腹膜面积约为2.2m2，比二侧肾脏肾小球毛细血管表面面积1.5m2为大。在病情需要时，腹膜可作为透析膜，通过与腹膜表层血管中的血液进行透析，体内蓄积的代谢产物和过多的电解质可随透析液排出体外，从而达到消除体内有毒物质，调节水、电解质和酸碱平衡的目的。

　　腹膜对各种溶质清除能力不同，清除尿素较快，钾、氯、钠、肌酐次之，尿酸和碳酸盐较慢，清除钙和镁最慢。一般一次透析8000～10000ml作为一个疗程，可使尿素氮每日平均下降3.3～7.8mmol/L，并可带出水分约500～1500ml；应用无钾透析液，每日可清除钾7.8～9.5mmol/L。

　　[适应证]

　　1.急性肾功能衰竭，在诊断明确后即可采用。早期可作为预防性透析，疗效较好；病情较重时，也能把疾病稳定在一定水平；病情十分严重时，则需与血液透析合并使用，对于伴有休克、心功能不全的急性肾功能衰竭，及伴有严重出血倾向的病人，腹膜透析疗法为首选。

　　2.慢性肾功能衰竭。

　　3.急性药物中毒以及任何原因引起的严重水肿、水中毒及心力衰竭。

　　4.其他　也可治疗某些急性肝功能衰竭、急性胰腺炎及多发性骨髓瘤的病人。

　　[禁忌证]

　　1.局限性腹膜炎时应禁忌使用；弥漫性腹膜炎时，只有在不得已时才考虑使用。

　　2.近期有腹腔大手术带腹腔引流，腹膜广泛粘连以及妊娠者。

　　3.严重的慢性呼吸衰竭。

　　4.病人处于重危状态，低血压或心血管功能不佳者，应先予治疗，病情好转后才能使用腹膜透析。

　　[透析管]

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⑴腹膜透析用具

　　目前临床上常用的腹膜透析管为带两个涤纶绒套环作固定时用的Tenckhoff管，适用于一切腹膜透析的病人，其他几种导管，如卷曲双套管等，均为Tenckhoff管的改良型，主要是对Tenckhoff管的腹腔内段作了改良[图1 ⑴]/

　　[麻醉]

　　局部麻醉。

　　[手术方法]

　　腹膜透析管的放置与腹膜透析效果密切相关，手术要求腹膜透析管放置在膀胱直肠窝（子宫直肠窝）内，以保证引流通畅。

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⑵腹膜透析管插入位置

图1　腹膜透析

　　1.体位，切口　病人仰卧。在耻骨联合与脐连线中点偏右处将皮肤切开0.5～1cm，分开腹壁各层，切开腹膜，送透析管至膀胱直肠窝，用肝素盐水冲洗透析管，证明通畅，缝合腹膜[图1 ⑵]；在皮下，肌层外，离切口2～3cm，作一皮下隧道，将透析管穿出腹壁，分别固定好两个涤纶绒套环，关闭腹壁。

　　2.透析方式

　　⑴间歇性腹膜透析（IPD）：标准IPD方案，手工操作，透析液2L/次，每个透析日连续交换8～10次，每次1小时，每周4～5个透析日，透析总时数为36～42小时。

　　⑵持续不卧床腹膜透析（CAPD）：标准CAPD方案，每日交换透析液4次，每次2L。交换时间，上午8点，中午12点，下午5点，晚间10点；透析液选择，白天3次用含糖1.5%的透析液，晚间用含糖4.25%的透析液。

　　⑶持续循环式腹膜透析（CCPD）：CCPD标准方案，每日交换透析液5次，每次2L。交换时间，晚10点开始，翌晨8点关机，夜间每2.5小时交换1次，共4次；进液10分钟，留置2小时，放液10分钟，白天保留11小时；透析液选择，夜间各次均用含糖1.5%的透析液，白天用含糖4.25%的透析液。

　　针对不同病人选择不同的透析方式和不同糖浓度的透析度，在透析过程中应每日监测血液生化数据变化，以免水和电解质排出过多。

　　[并发症]

　　腹膜透析的效果虽佳，但也存在一些并发症，应予重视和预防。

　　1.腹膜炎　以往发生率较高，但采用间歇透析法及一定的预防措施后已不常见。预防措施是提高无菌操作技术和在透析液中加入适量抗生素。

　　2.伤及内脏器官　伤及肠管是严重的少见并发症；插管时注意操作轻缓，即可避免。

　　3.出血　大量进行性出血多系损伤内脏所致，应及时停止透析并作适当处理；小量出血应严密观察，仍可继续透析。

　　4.透析液渗漏　可以在术中从透析管周围漏出，也可能在术后自切口漏出；常见于腹膜荷包缝合不严密，透析管放置过浅或外移，如发现从切口漏液，应立即缝合，包扎；如漏液严重，则应重新手术置管。

　　5.引流不畅　多由于粘连或肠管、大网膜阻塞透析管孔所致，应改用细孔的透析管或用肝素盐水反复冲洗；如仍旧无效，则应停止透析。

　　[透析液]

　　目前透析液均为袋装的商品腹膜透析液，有500ml、1000ml、2000ml等几种不同包装；其基本成分见表1；如果病情紧急而又无现成的腹膜透析液，可参考表2配制临床透析液，以抢救病人生命。

表1　标准透析液成分

葡萄糖	0.5～4.25g/dl
钠	132～141mmol/L
氯化物	107mmol/L
醋酸或乳酸根	35～45mmol/L
镁	0.25～0.75mmol/L
钙	1.5～1.75mmol/L
渗透压	340～390mOsm/kg*
pH	5.0～7.0

　　* 1nIsn=2.57kPa

表2　临时透析液配方