肾母细胞瘤切除术

　　肾母细胞瘤（Wilms瘤）确诊后，如无远距离转移，均应施行彻底手术切除。

　　[术前准备]

　　1.如肿瘤比较大，术前应作短期（约2周）放射和化学药物治疗。肾母细胞瘤的大部分细胞对放射线敏感。巨大肿瘤可先行放射治疗使瘤体缩小，然后再作切除，较为有利。术后亦可辅以放射治疗提高疗效。化疗以长春新碱或更生霉素为佳。

　　2.术前灌肠清洁肠道。

　　[麻醉]

　　基础麻醉加骶管麻醉、硬膜外麻醉或全麻。

　　[手术步骤]

　　以右侧为例

　　1.体位　平卧位，右侧腰部略垫高。

　　2.切口　可采用经腹腔部切口，也可作腹部“─┤”形切口[图1 ⑴]，如需较大切口可作胸膜联合切口。

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⑴切口	⑵切开后腹膜

　　3.探查腹腔　进入腹腔后，如无腹水和转移子瘤，包括主要脏器无转移淋巴结，即可于升结肠外侧切开后腹膜[图1 ⑵]。

　　4.分离肾门及肿瘤　将升结肠及系膜向内推开，直至显露肾门部为止。仔细分离肾动、静脉，并予以钳夹、切断、结扎和缝扎[图1 ⑶]。肿瘤周围的血管比较粗大，需一一结扎，一旦撕裂，出血量很大。应避免下腔静脉的损伤。

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⑶分离肾门	⑷分离肿瘤后侧，显露十二指肠

　　5.清除淋巴结　将肾蒂周围及腹主动脉旁淋巴结，连同周围脂肪组织和肾上腺一齐切除。在处理肿瘤上极后侧时，应注意避免损伤十二指肠[图1 ⑷]。

　　6.切除肿瘤　在靠近膀胱处切断输尿管，残端用石碳酸、酒精和盐水涂拭后，用粗丝线缝扎，将肿瘤完整切除。仔细检查肾窝有无出血[图1 ⑸]；如有明显出血点，应予结扎，渗血可用热盐水纱布压迫止血。

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⑸切除肿瘤后检查肾窝	⑹肾窝内放置烟卷式引流
图1　肾胚胎瘤切除术

　　7.引流，缝合　彻底止血后，在肾窝内放一香烟引流，由切口的外侧戳孔引出。最后，用丝线间断缝合后腹膜[图1 ⑹]，关闭腹腔。

　　[术中注意事项]

　　1.手术操作需轻巧，以免瘤栓因挤压而转移。

　　2.肿瘤表面连接临近组织的血管，都必须在两断端缝扎。

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图2　旷置被肿瘤侵及的升结肠系膜

　　3.如升结肠系膜已被肿瘤侵蚀，可将该部系膜切除或旷置，保留回结肠动、静脉[图2]。

　　4.在分离肿瘤内缘时，必须注意勿损伤腔静脉，可沿腔静脉外注射生理盐水以利分离。分离前应先在腔静脉上下各绕一纱布带，以备万一出血时可以立即控制和修复。

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⑴阻断腔静脉及对侧肾静脉， 牵引下切开静脉前壁，取出瘤栓	⑵切断静脉后壁， 外翻缝合腔静脉切口
图3　肿瘤侵入腔静脉时的处理

　　5.如肿瘤侵入肾静脉，形成瘤栓，应先将肾静脉近端结扎，再行肿瘤切除。如腔静脉内形成瘤栓，应先将肾动脉结扎，再进行肾静脉和腔静脉区的分离，以纱布带暂时控制肾静脉汇入腔静脉处的上下，再分离出对侧肾静脉，也穿过纱布带暂时阻断血流。结扎腔静脉阻断段分出的腰静脉。在肾静脉汇入腔静脉处用细线牵引后，横行切开肾静脉前壁，将瘤栓完整取出，然后再将该段静脉后壁切断，腔静脉裂口用细线外翻缝合[图3 ⑴ ⑵]。

　　[术后处理]

　　1.应用抗生素预防感染，术后48小时拔除香烟引流。

　　2.术后24小时，如肠音恢复，可进流质饮食。

　　3.一般在拆线后可进行放射和化学药物治疗。