肾窦内肾盂切开取石术

　　[适应证]

　　1.肾结石经中西医结合治疗无效者。

　　2.结石大于1cm或为鹿角形结石、肾内型肾盂结石、肾盏结石，肾功能未减退者。

　　[术前准备]

　　1.尿路已有感染者，应于术前数日用抗感染药物控制。

　　2.手术前当日摄腹部X线平片，观察结石的位置有无变动或是否已排出肾盂。

　　[麻醉]

　　同肾切除术。

　　[手术步骤]

　　1.体位、显露　同肾切除术。

　　2.显露肾盂　由于肾盂的前上方有肾血管横过，为了避免将其损伤，多从背侧显露肾盂。肾盂的上部名为肾窦，在脂肪组织将它与肾实质间隔。这层脂肪组织与肾实质紧密粘连，中间有进入肾实质的肾血管分支及毛细血管。在脂肪组织层与肾盂壁间有一层结缔组织（肾盂外膜）相隔。在肾盂外膜下分离，可避免损伤脂肪组织中丰富的小血管以及肾动脉后支。同时，需将肾盂与输尿管连接处分离出来，用一纱布条绕过提起，以防小结石挤入输尿管[图1 ⑴]。

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⑴显露肾盂背侧	⑵纵行切开肾盂

　　3.切开肾盂　全部显露背侧肾盂后，用钝圆小拉钩将肾窦部的后缘（包括肾盂后动脉）拉开，在肾盂的适当部位缝两条牵引线，周围用纱布保护，然后纵行切开[图1 ⑵]。

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⑶小指探查结石	⑷用取石钳取出结石

　　4.取石　先用小指伸入盂内，探查结石位置，根据其在肾盂、肾盏内的不同位置，用不同弯度的取石钳轻轻取出结石。再将胶皮导尿管经切口插入肾盂，用盐水冲洗[图1 ⑶ ⑷]。

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⑸缝合肾盂

图1　右侧肾盂切开取石术

　　5.缝合肾盂切口　如无严重感染或不断渗血，可用3-0铬制肠线缝合肾盂切口[图1 ⑸]。缝线尽量不穿过粘膜层，以免日后形成异物结石。肾盂周围的脂肪也用数针间断缝合，覆盖肾盂切口。如有严重感染或渗血，可经肾盂切口放导管引流。肾盂切口旁放香烟引流，逐层缝合切口。

　　[术中注意事项]

　　1.止血　肾盂切开后，在一般情况下极少出血，如有出血，可能由于提拉肾蒂太紧而部分阻断肾脏静脉回流加重出血，应放松牵拉，把肾脏放回原位，用温盐水纱布压迫出血部位，一般压迫1～3分钟即能止血。

　　在切开肾盂时，注意不要损伤肾动脉后支或近肾窦部的紧爱美质，以防影响肾后段的血运和出血。如肾后静脉被撕裂，可将其结扎。结扎肾后静脉后，多数病人只是在肾门附近出现小片状淤血区，并不影响肾脏功能和伤口愈合。

　　如在取石过程中损伤肾盂或肾盏粘膜，也会发生出血。此时用手指夹紧肾脏即可止血，或用冷（或冰）盐水反复冲洗，也可达到止血目的。经上述方法止血后仍认为不可靠时，可从肾盂切口放入导管，留作术后引流和冲洗用。

　　2.取石应彻底　切开肾盂后，如结石与肾盂粘膜粘连，可用小指（或示指）或弯止血钳轻轻分离，然后用取石钳轻轻钳夹松动，取出结石。取出时动作要轻巧，以免将松软结石夹碎。夹出的结石应与X线片上结石的形状和数目对照，以判断是否完全取出。钳夹时应该注意不要误夹粘膜，以免引起出血。为防止残留结石，在有条件的单位，可争取在手术台上摄X线片，检查是否已经取尽。摄片时可应用软金属制成的方格网板，利用方格协助将残余结石定位。

　　如术中无摄片条件，可选用下列方法：①用钝头探针向肾盂、肾盏内轻巧探查，当触到结石时，常有擦石声和感觉。发现有结石后，即可更换取石钳，用另一手在肾表面的结石相应部位配合取石；②用手指伸入肾盏内，另一手在肾表面配合触诊，常能触到肾盏内结石，随即用肾盂内手指拨动结石，使其进入肾盂，再用取石钳取出；③往肾盂内放入细导尿管，用生理盐水反复冲洗，常可冲出肾盏内小结石。

　　3.在经肾盂切口取石不成功时（如结石嵌顿于肾盏内），应即改行肾切开取石术。

　　[术后处理]

　　1.注意导管引流通畅，勿使折曲，导管原则上不做冲洗，如有血块堵塞，应用生理盐水或洗必泰溶液冲洗出来。香烟引流一般在术后2～3日拔除。

　　2.如肾盂切口缝合未放导管，术后有肾区胀痛和伤口尿外渗，宜经膀胱镜将输尿管导管插到肾盂，并经该管冲洗和引流，将尿外渗好转后，再将其拔除。伤口内的香烟引流也应延迟拔除。