椎管侧壁切除病灶清除减压术（侧前方减压术）

　　[适应证]

　　胸段和胸腰段脊柱结核具下列情况之一者：

　　1.伴有截瘫，X线片、CT或MRI证实或估计有死骨或坏死组织等突入椎管者。

　　2.腰椎穿刺奎氏试验示有梗阻者。

　　3.病灶位于椎体后方，侧前路清除有困难。

　　4.椎体后凸畸形严重，形成锐角的椎体后缘压迫脊髓者。

　　[术前准备]

　　同骨、关节结核病灶清除术。如有尿路感染及褥疮者，术前应积极治疗，控制感染，争取早日手术。此外，为使手术达到解除脊髓压迫的目的，术前必须精确定位，根据截瘫平面及破坏最重的椎体，确定应切除的助骨、横突及椎弓根。

　　[麻醉]

　　气管内吸入、静脉复合麻醉。

　　[手术步骤]

　　1.体位　一般选择椎体破坏比较严重、死骨较多、椎旁脓肿较大、截瘫较重的一侧作为术侧。体位同肋骨、横突切除病灶清除术，取侧卧位，术侧在上。

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⑴切口

　　2.显露、清除椎体病灶　如取经胸途径，可参阅经胸结核病灶清除术的手术步骤。如取后侧途径，切口同“经肋骨、横突切除结核病灶清除术”。唯应靠近后正中线作纵行或作弧形切口，以备术中需要时可扩大显露、切除关节突及椎板［图1 ⑴]。切口长度超过病椎上、下各两个椎体。必要时可切断骶棘肌以充分显露。一般先切除两条后段肋骨与横突，如病变广泛，可切除3～4条。在肋条下缘分离出肋间神经[图1 ⑵]，将其结扎、切断，并将近心端翻向对侧。推开胸膜，显露椎体的侧面、前面，即可清除椎体病灶。清除完毕，暂用纱布堵塞止血。

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⑵分离肋间血管、神经

　　3.切除椎弓　沿肋间神经近心端向中线分离，找到椎间孔，先切除病灶邻近的1～2个椎弓根。一般脊柱结核产物多在相邻两个病椎之间向后压迫脊髓，切除下一病椎椎弓根，正好可以显露。但由于椎体破坏范围不一，死骨、肉芽等压迫的部位高低不同，尤其是结核性肉芽肿可向上、下蔓延，故需要切除上、下其他椎弓根以扩大显露。切除弓根时，可用椎板咬骨钳伸入椎管逐渐咬除[图1 ⑶]。

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⑶切除椎弓根

　　4.椎管探查和减压　切除椎弓根后，摇动手术台，使病人背部与地面呈60°角。轻轻牵拉肋间神经，用硬膜剥离器沿神经分离硬脊膜侧方、前方，刮除肉芽组织。再置入硬膜剥离器，轻轻向后、向对侧拉开并保护脊髓。此时，即可探查椎管，明确致瘫原因。常见的原因为死骨或坏死的间盘组织压迫[图1 ⑷]，应在直视下予以彻底清除、解除压迫，直至硬脊硬恢复搏动，然后继续检查及清除后部椎体的病灶。

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⑷显露、探查椎管及减压

　　如硬脊膜搏动不恢复，应考虑仍有压迫存在，多为肉芽与脓液上下蔓延所致，应继续切除上、下椎弓根或部分关节突或椎板[图1 ⑸]以便充分显露，彻底清除病灶。再用细导尿管沿椎管上下伸入探查，如无阻塞，即可中止手术。

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⑸切除关节突、椎板，探查椎管及减压

　　如术中发现因椎体后缘锐角畸形而压迫脊髓时，应特别注意不能用骨凿大块切除，以免将骨块突入椎管损伤脊髓。应用小凿分小片切除或先刮空后缘皮质下椎体松质骨，留下空隙，再压迫锐角部骨皮质下陷于空隙后，再切除该皮质[图1 ⑹]。在椎管侧壁切除后，脊柱稳定性将有所减弱，椎体间植骨可有一定的支持作用，并可促进愈合[图1 ⑺]。对扩大椎管侧壁切除而不稳者应加用内固定。如术后截瘫不恢复，椎体间融合也可为二次切除椎板探查创造条件。植骨步骤见经肋骨、横突切除结核病灶清除术。

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⑹锐角后突畸形压迫脊髓，应切除减压

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⑺切除椎体锐角后突后，椎体间植骨

图1　椎管侧壁切除病灶清除减压术

　　5.缝合　清除病灶及解除脊髓压迫以后，用生理盐水充分冲洗伤口，病灶内置入链霉素粉剂1g，将伤口内堵塞的纱布取出，然后逐层缝合，不置引流。

　　[术中注意事项]

　　脊髓损伤是这一手术最严重的并发症，将导致病人终身残疾。为防止这种并发症，应注意以下各点：

　　1.提拉助间神经时，操作要轻柔。移动器械及敷料时，应注意神经牵引线，以免过大牵动造成肋间神经及部分脊髓神经抽出而损伤。

　　2.用椎板咬骨钳切除椎弓根时，手要稳，套住椎弓根咬骨时应上提，切忌向脊髓方向加压，以免失手损伤脊髓。

　　3.探查椎管及清除病灶时，一定要用硬膜剥离器保护脊髓，并在直视下进行手术，以免误伤脊髓。

　　[术后处理]

　　1.加强截瘫护理，预防褥疮、肺炎及尿路感染。继续抗结核、抗感染治疗。

　　2.由于切除一侧肋骨、椎弓根，尤其是切除关节突后，脊柱稳定性将受到一定的损害，术后翻身切忌扭转躯干，以免引起脊柱脱位。

　　3.如病人未作椎体间融合，为了增强脊柱的稳定性，预防晚发性截瘫发生，应于截瘫恢复后择期行椎板融合术。

　　[禁忌证]

　　同经口腔结核病灶清除术。

　　[手术时机]

　　同经口腔结核病灶清除术。