肘关节融合术

　　肘关节固定后，对工作与生活的影响较大，只有在关节病变伴周围软组织有过多的瘢痕，不宜用其他方法处理时，才考虑行肘关节融合术。

　　[适应证]

　　1.由于关节外伤、炎症、退行性变等原因发生对应关节面不相称，引起严重的关节功能障碍，或顽固的关节疼痛，影响工作和生活，经非手术治疗无效，又不适合用其他手术来保留关节动度者，宜施行关节融合术。例如下肢关节内骨折引起的严重损伤性关节炎，化脓性关节炎后周围软组织有大量瘢痕，不宜行关节成形术等手术者。

　　2.成人全关节结核，关节面破坏，估计不能保留关节功能，可在病灶清除的同时施行关节融合术；并有畸形者，可同时矫正畸形。

　　3.由于神经病变或损伤而致肌肉瘫痪，引起关节严重不稳，影响整个肢体功能，而单纯肌腱转移又不足以维持关节稳定和恢复足够的有效功能，固定局部关节可以改善肢体功能者，宜施行关节融合术。如脊髓前角灰质炎后遗三角肌瘫痪，上肢不能上举，若将肩关节固定于功能位，可借肩胛胸间的滑动而改善上肢的功能。

　　4.先天或后天性脊柱畸形（如半椎体、脊柱侧凸、腰椎滑脱等），为预防畸形发展，早期可施行椎板融合术，或在畸形矫正后施行。

　　[禁忌证]

　　除一般择期手术的禁忌症以外，有下列情况者也应禁忌融合：

　　1.邻近关节已有骨性强直者，不宜作关节融合术。如髋关节融合后，其活动可由正常的腰椎及膝关节来代偿，以适应工作与生活活动的需要。若下腰椎或膝关节已经僵硬，髋关节融合将会给病人造成极大困难。

　　2.两侧肢体的相同关节中，一侧已有强直者，对侧不宜施行关节融合术。如髋关节两侧均融合，起、卧、行、坐均会有很大困难。

　　3.儿童关节软骨丰富，关节融合不易发生骨性融合，还容易损伤骨骺，影响生长发育；同时，儿童在肢体发育阶段和肌肉的持续作用下，融合了的关节可以再发生变形。因此，年龄在12岁以下的儿童，不宜施行关节融合术。

　　[术前准备]

　　1.关节融合术实际上可能包括病灶清除、关节融合、骨移植、矫正畸形等一系列手术，故是一个比较复杂的手术。所以，应根据这些手术要求决定手术方案，全面考虑，尽量争取一次手术、一个切口解决问题，务求以最小的代价取得最好的效果。

　　2.关节融合后活动丧失，会引起病人的思想顾虑，术前应予释疑：融合一个影响肢体功能的关节，会改善整个肢体的功能。

　　3.肩、髋等大关节的关节融合术中出血较多，有发生休克的可能，术前应配好一定量的血液备用。肘、膝以下关节施行手术时，应用充气止血带，保持术野清晰，以利手术进行。

　　4.炎性关节病变（如结核性、化脓性）应于术前应用抗生素或抗结核药物，以控制感染或防止业已静止的病灶复发。

　　5.如关节有软组织挛缩，在术中畸形将不易被矫正，关节复位也会有困难，即使勉强复位也难以保持稳定；如术中强力矫正，会引起神经、血管等的损伤，也会引起术后肌肉的痉挛，甚至造成再脱位等并发症。因此，术前应先行牵引，尽量克服挛缩；并设计在术中解除挛缩的步骤。

　　[麻醉]

　　上肢关节融合术可选用臂丛麻醉或全麻；下肢的多用腰麻或硬膜外麻醉；脊柱融合术可用硬膜外麻醉或局麻，需要时选用全麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位　仰卧位，病肘置于胸前。如病肘僵硬于伸直位，则将病侧躯干稍垫高。也可采用侧卧位，病侧在上，上肢前伸，置于侧面小手术台上。

　　2.切口、显露　上臂置充气止血带。作肘后侧纵切口（见肘关节后侧显露途径）。切开后，首先分离尺神经（如瘢痕粘连较多，应在近端正常组织中找出，然后顺延向下分离），用胶皮条拉开保护。对肱三头肌有挛缩者，应将其腱膜作舌状切开，以便延长。紧贴皮质骨作骨膜下剥离，显露肱骨下端、鹰嘴和桡骨头。在剥离肘关节前侧时，要注意避免损伤前侧血管、神经，并填入纱布隔离保护后才能继续以后的关节内操作。关节内有粘连的，可用骨刀分离。对关节呈骨性强直者，应用骨凿凿开，不要用暴力屈曲，以免骨质折裂，造成手术困难。关节分离后，屈肘即可显露关节组成骨。

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⑴脱位肘关节，显露两端关节面，并切除骨面直达松质骨面

　　3.切除软骨面和桡骨头　如关节腔有病灶，应先作清除，然后凿除肱骨滑车及鹰嘴的软骨面（图1 ⑴]。再用线锯（或凿）在桡骨颈部切除桡骨头，锉平其残端，用周围筋膜缝合覆盖[图1 ⑵]，以保证前臂旋转功能。

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⑵切除桡骨头

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⑶肱骨下段与鹰嘴突凿槽，备植骨用

　　4.关节外融合　将肘屈曲于90°位，在滑车上部的肱骨下段后面凿一长4cm、宽2cm的纵行浅骨槽，在骨槽延长线上相应的鹰嘴顶部凿一短槽[图1 ⑶]，取大小合适的植骨片嵌入槽内，两端用螺钉内固定于肱、尺骨上，取松质易碎片填充关节间和植骨片下的空隙[图1 ⑷]。松开止血带，彻底止血。缝合肱三头肌腱膜；挛缩者给以延长。肘关节位于上肢中点，杠杆作用大，容易造成植骨片骨折或关节变位，操作过程中需有专人保持位置。

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⑷植骨内固定

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⑸前移尺神经

图1　右侧肘关节融合术

　　5.前移尺神经　将尺神经向上、向下扩大分离，并移至肘关节的内前方皮下，以防止迟延性尺神经麻痹的发生[图1 ⑸]。然后，冲洗伤口，逐层缝合切口。作前、后长臂石膏托外固定肘于功能位（屈肘90°、前臂中立位）。

　　基本同肩关节融合术。10～14日后折线，改用上肢筒形石膏固定，用三角巾悬于颈部，直至骨性愈合为止。