肘关节切除术

　　肘关节切除术即将肘关节的组成骨（肱骨下端和桡、尺骨上端）切除，形成假关节，以期切除病灶，改善关节功能。肘关节切除术简单、安全、效果还算满意，能保留较大的关节活动度，也无假体置换后的并发症。切除后虽然关节不很稳定，但肘并非负重关节，无很大影响，仅力量较差，提举重物力量有一定限制。肘关节切除术后不如关节成形或人工关节置换术后稳定，也不如融合术后有力量，因此术前必须根据病人的年龄、职业等来慎重决定。肘关节切除术一般适合于轻劳动、年龄较大的病人。儿童骨骺未闭合，不宜施行此术，以免影响上肢发育。

　　[适应证]

　　1.有严重破坏或后遗强直的肘关节结核。

　　2.严重疼痛及活动障碍的损伤性关节炎。

　　3.其他原因如陈旧性肘关节骨折、脱位、化脓性关节炎等所引起的强直。

　　[术前准备]

　　1.肘关节结核应在术前行抗结核药物治疗，化脓性关节炎应在术前给足量的抗生素以预防感染复发。

　　2.术前应对病人说明肘关节切除术及肘关节融合术的利弊，根据病人的职业、愿望等，和病人共同慎重选择手术种类。

　　[麻醉]

　　臂丛麻醉或全麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位　仰卧位，病侧肩部垫高，病肘置胸前。

　　2.切口、显露　上臂安置充气止血带。在肘后作S形切口，其2/3位于肘上。分离出尺神经，范围宜稍长些，用湿纱布保护拉开。对肌腱挛缩者应作∧形切开，以便延长（见肘关节后侧显露途径）。

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⑴肘关节后方切口，显露关节后方	⑵切除后方关节囊

　　3.分离骨端，切除病灶　切开肱三头肌腱后，即可显露肘关节的后部[图1 ⑴]。如为肘关节结核，关节囊、滑膜增厚，可先切除后侧的关节囊和滑膜，进入关节，将关节腔内肉芽或瘢痕切除[图1 ⑵]。然后在骨膜下剥离显露肱骨髁部、桡骨颈部、尺骨鹰嘴及冠突。前臂伸肌、屈肌在内外髁部的起点、肘内、外侧副韧带及周围的软组织，应一起在骨膜下剥离，保持完整。待完全显露肘关节两侧后，屈曲肘关节使之脱位，骨膜下剥离肱骨下段前面的肱分肌，分离出整个肱骨下端，然后切除肘关节前方的病理组织[图1 ⑶]。在肘前内侧有肱动、静脉及正中神经，外侧有桡神经，应注意避免损伤。

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⑶脱位肘关节，切除前侧关节囊	⑷锯除骨端

　　4.切除骨端　用线锯或咬骨钳切除肱骨内、外上髁平面以下的骨质[图1 ⑷]。在桡骨头下缘平面切除桡骨、尺骨的上端（使肱、尺两骨端间距2～3cm），切骨线应与肘关节面平行[图1 ⑸]，为使关节增加稳定度，可保留二侧髁部，切骨区呈八形，保留部分鹰嘴[图1-⑹ ⑺]。然后将骨端锉圆，用骨蜡止血。

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⑸肘关节切除范围	⑹八形切除范围

　　如肘关节强直，可在关节部位先予以切断，然后按上述步骤分离骨端，切除病灶。或先在肱骨髁部预定切除的平面切断，逐步屈肘，骨膜下剥离前侧肌肉，分离桡、尺骨上端，锯除肘关节后再将滑膜、瘢痕和病灶组织全部清除。

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⑺肘关节八形切除	⑻用克氏针内固定维持关节位置和间距
图1　右肘关节切除术

　　5.缝合　冲洗伤口后松开止血带，彻底止血，清除碎骨片。桡骨近端应用附近软组织缝合覆盖。为维持假关节稳定，保持切骨端间距，可用2支克氏针穿过关节[图1 ⑻]在屈肘位钭三头肌腱切开缘或舌形瓣在适当张力下缝合。将尺神经放回原处（如局部瘢痕多，应移置于肘的前内侧），然后缝合。

　　[术中注意事项]

　　1.尺神经与肘关节关系密切，本手术中切除肘关节的骨质又较多，故宜重视将尺神经在肘关节平面上、下分离足够的长度，并注意保护，以免损伤。尺神经在尺侧屈腕肌近端即分出肌支，难以分离，可以在骨膜下剥离该肌，尺神经即可随之牵开。对肘关节破坏严重有变形者，或有大量瘢痕收缩者，尺神经也随之变位而粘连紧密，术中应细心分离保护。最好在较高位的肱三头肌内侧缘无粘连处先显露尺神经，然后向下分离，比较稳妥。

　　2.肘关节切除后的功能恢复与切除范围及肌肉的紧张度有密切关系，切除过多会发生不稳定关节；切除不足，则活动范围小，甚至会发生骨性融合而强直。避免这些并发症的要点是：①要根据局部的畸形来决定切除骨质的范围，不能千篇一律。肘关节屈曲挛缩或强直的骨切除要多些；软组织瘢痕多的骨质切除也要适当增加。②桡、尺骨要在冠突稍下平面切除，可以增加屈曲活动度（但不要损伤肱肌、肱二头肌的止点，以免术后屈肘无力）。肱骨上髁的扩张部分应予保留，有利于前臂肌群的起点再附着，以保持侧向的稳定性。③肱骨内、外上髁的肌肉起点、韧带和软组织，应一起从骨膜下剥离，以保持其解剖整体，当恢复其髁上附着处后，仍可发挥原功能，有利于保持关节稳定。④肘关节切除后的稳定性和活动关节的肌肉（特别是肱三头肌）的紧张度有关，过松必定发生无力与不稳，过紧则活动限制。因此，肱三头肌腱的长度需要根据情况作必要的缩短或延长。对前臂肌肉也应保持一定张力，在骨质切除较多的病例，应将两侧髁上的起点适当提高，缝于肱三头肌腱膜的两侧。

　　[术后处理]

　　术后用石膏托固定于屈肘90°、前臂中立位2～4周。瘢痕较多者应施行前臂皮肤牵引，以保持切骨间有一定的距离。还应注意抬高病肢，防止肿胀。10日后拆线，2周可逐步锻炼活动。但不要操之过急，以免引起疼痛、肿胀，反而影响锻炼。开始时病人多感伸屈肘关节无力，特别是肘关节强直病例，肌肉萎缩比较严重，应多鼓励，加强锻炼。肘关节结核术后应继续抗结核治疗，活动锻炼宜推迟到6～8周后开始。