枕颈融合术

　　[适应证]

　　1.环枢椎粉碎性骨折，或陈旧性骨折不稳定，以及不可复位的环枢关节脱位。

　　2.环枢椎结核，类风湿性关节炎致环枢椎间不稳定。

　　3.先天性上部颈椎畸形、疼痛或有神经症状。

　　[术前准备]

　　1.经此手术后，头部的旋转功能将会有一定的限制，术前应向病人交待清楚。

　　2.为保持稳定，有时需在颅骨牵引下手术。

　　[麻醉]

　　多用局麻，儿童用气管内麻醉。

　　[手术步骤]

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⑴俯卧体位

　　1.体位　俯卧位，用头架托住额部，使不影响呼吸[图1 ⑴]。有时需在颅骨牵引下进行手术，双肩及髂部垫薄枕，勿使胸腹部受压，以利呼吸。

　　2.切口　后正中切口，从枕骨结节到颈5棘突。有时进入枕骨下区很困难，可用T（Cushing）切口，其纵行长约10cm，横行约7cm[图1 ⑵]。

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⑵颈后切口	⑶显露枕骨和颈椎1、2椎板

　　3.显露枕骨及上颈椎　中线切开皮肤、皮下组织和项韧带，骨膜下向外剥离棘突和椎板上的附着肌肉和软组织，边以干纱布堵塞压迫止血。将枕骨结节和颈2、3棘突显露[图1 ⑶]，至2棘突最大，可做定位标志。把环椎的后结节小心显露出来，注意不可剥离环椎弓中线1.5cm以外的区域，以免损伤椎动脉。

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⑷枕骨两侧钻孔，经板障沟通，穿钢丝	⑸在环椎后弓上打孔，穿过钢丝，凿毛植骨区

　　4.取髂骨植骨片　另用器械沿髂后上棘到髂骨翼作切口，骨膜下剥离、显露髂骨后面。根据自枕骨结节至颈3棘突间距为长度和相当于颈椎椎板的宽度取髂骨片。把外层骨板及部分松质骨凿下呈弧形的骨块，再取些小条状骨片备用。骨面用骨蜡止血后缝合切口。

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⑹H植骨，钢丝固定	⑺H植骨纵剖面示意图

　　5.植骨、固定　在枕骨结节两侧间隔约2cm处用特制的安全细钻头钻两个孔[图1 ⑷]，钻孔深度不要超过4mm，只穿过颅骨外板，达颅骨板障，在两孔间经板障穿过一根钢丝。再在环椎后弓上用打孔器打孔，穿过另根钢丝。将枕骨区及环枢椎后面的植骨区凿毛，在枕骨上准备放置H形植骨的部位，凿除部分骨质呈凹形[图1 ⑸]。将取下的大髂骨片修成H形，在与颅骨和环椎后弓钻孔的相应部位各钻两个孔。然后，将穿过颅骨和环椎的细钢丝穿过植骨片钻孔，松质骨面朝前方，把骨片下端凹处对准第二颈椎棘突嵌紧，将上端嵌入枕骨凿凹区。将头放于正常位，把上下两根钢丝扎紧，紧片即牢靠贴紧枕骨和颈椎后面。再用细条小骨片充填在H骨片两侧，以强化融合[图1 ⑹ ⑺]。如需强化内固定，亦可采用沿轴线拧成直角的钢板，用螺钉或钢丝加植骨方法[图1 ⑻]。

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⑻钢板内固定加植骨

图1　枕颈融合术

　　[术中注意事项]

　　本手术因在颈1、2操作，前方是延髓部分，术中操作要轻，手要稳，防止伤及延髓，危及生命。

　　[术后处理]

　　术后病人仰卧，翻身要头身一致，垫好枕头。也可术后颅骨牵引，2周后拆线，换头颈胸石膏外固定，可以下地行走活动。一般术后需固定3～4个月，直到X线拍片证明植骨已完全愈合，方可拆除石膏。

　　6.缝合　彻底止血，冲洗，紧密缝合项韧带、皮下组织和皮肤。