小腿截体术

　　[适应证]

　　1.肢体的原发恶性肿瘤，应早期高位截肢。病程早期，病变限于骨内，无远距离转移者可考虑肿瘤段切除，远段肢体再植。

　　2.肢体严重感染（例如不能控制的气性坏疽），或药物和一般手术无法控制的化脓性感染并发严重败血症，威胁病人生命，不截肢不足以挽救生命者应及时截肢。

　　3.肢体严重而广泛的损伤，无法修复或再植者，须当机立断施行截肢术。

　　4.由于动脉血栓形成、血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化、糖尿病等原因所引起的肢体供血不足，已有明显坏死者，应截肢。

　　5.先天性多指（趾），可以截除。

　　6.肢体严重畸形影响功能，而矫形手术无法改进功能，在截肢后穿截假肢反能改进功能者，可考虑截肢。

　　[术前准备]

　　1.截肢会给病人带来严重的精神和肉体上的创伤，因此，应详细地向病人及其亲属解释截肢的必要性和假肢装配及使用中的问题，做好思想工作。如系开放性截肢，尚需说明须再次截肢。

　　2.开放性截肢后再截肢的病人，最好等待伤口愈合后手术；如未愈合，应先植皮。

　　3.除因供血不足以致肢体坏死者外，所有截肢应于截断平面的近心端置充气止血带，以减少失血，保持术野清晰。

　　4.一般情况不佳者和高位截肢者，术前应做好输血准备，以防休克。

　　5.各种特殊情况，如糖尿病、恶性肿瘤等，应在术前、后用胰岛素或抗肿瘤药物控制。

　　[麻醉]

　　肘关节平面以远的截肢用臂丛麻醉；肘平面以近用全麻；下肢选用腰麻或硬膜外麻醉；儿童、少年及精神紧张的成人应用全麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位　仰卧位，小腿下稍垫高。

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⑴皮瓣设计

　　2.切口　皮瓣设计要求髁以上截肢，切口瘢痕应落在残端后侧，皮瓣应前长后短，前皮瓣长1cm。沿切口全层切开皮肤，上翻皮瓣至截肢平面[图1 ⑴]。

　　3.切断小腿前外侧组织　在截断平面结扎、切断大隐静脉。在径前肌及伸趾长肌间分出胫前血管及腓深神经；再于腓骨短肌及伸趾长肌间找出腓浅神经，按常规切断处理，环行切断肌肉。

　　4.截骨　小腿理想的截断平面是胫骨平台下13cm。判定可用下列两法：切开前侧皮瓣时，在其最低点一直切至胫骨前的骨膜，划出痕迹，由此向上测量；或自胫骨平台前内缘向下测量。于设计平面锯断胫骨，腓骨在高于胫骨断面3cm处截断。病肢即可断窝。

　　5.处理胫后血管、神经　于胫后肌后侧分出胫后血管、神经和腓骨血管，分别按常规处理。松开止血带，彻底止血。

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⑵截去肢体后，凿除胫骨前部的棱状突起

图1　左小腿截肢术

　　6.处理骨端　小腿截肢术中对骨端的处理有其特殊性。胫骨呈三角形，为防止皮下骨棱突出，压迫皮肤，在胫骨前缘应斜形凿去部分骨质[图1 ⑵]。较短的小腿残肢，需将腓骨上段全部切除，并切除多余的肌肉，以适应假肢的装配。骨断端锐利缘用锉锉平。

　　7.缝合　冲洗伤口，检查无出血，皮瓣合适后，置胶皮片引流，逐层缝合。

　　[术后处理]

　　小腿残肢愈短，愈易形成膝关节屈曲畸形，对此需加用皮牵引或夹板固定。术后及早锻炼伸膝活动。