膝内翻切骨术

　　[适应证]

　　膝内、外翻畸形严重，两下肢伸直，两膝相碰时，单侧外翻畸形者两踝间距在5cm以上，双侧畸形在10cm以上；或两踝相碰，单侧内翻畸形两膝间距＞5cm；双侧畸形的＞10cm以上，引起行走困难或膝关节疼痛者均应施行切骨矫形术。

　　[术前准备]

　　1.判断畸形的主要部位　术前需要判断膝内、外翻主要是胫骨还是股骨的畸形所引起。如以股骨畸形为主，应行股骨切骨术；如以胫骨为主，则应行胫骨切骨术。少数严重畸形者，股、胫骨均有明显畸形，则二者应先后施行切骨术，间隔8周左右。简单有效的判断方法是在X线透视下观察整个下肢，以判断畸形的主要部位。

　　2.测切骨部位与切骨角度　以骨畸形为主者摄一包括畸形骨及其上、下两个关节，以关节畸形为主者摄包括该关节及其上、下两骨的大部分的X线片，以决定切骨部位。

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⑴楔形切骨的测定	⑵楔形切骨矫正后， 力线恢复正常	⑶直线形切骨矫形后， 楔形裂隙用植骨充填
图1　右侧股骨下段切骨术（角度与部位测定）

　　股骨下段畸形：先划一膝关节的平面线AB，在其中点作一垂直线CD（即正常力线），再作一股骨干的纵轴线EF，CD与EF线的夹角即为需要纠正的角度，也就是需要楔形切除骨质的顶角（或是直线形切骨矫形中施行楔形植骨的顶角）[图1]。切骨平面A'B'（即AB的平行线）应选在CD线与EF线的交叉点最为理想。愈近关节，矫正愈准确，但应与骨骺线有一定距离，并留出钢板固定的部位，以免伤及骨骺。一般选在干骺端适当部位。再作EF的垂线GH，与A'B'相交于股骨外侧皮质，两线夹角的楔形骨质即为需切除的骨质。

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⑴测定切骨部位	⑵楔形切骨矫形后， 原力线EF恢复正常	⑶直线形切骨矫形后， 楔形裂隙用植骨充填
图2　右侧胫骨切骨术（角度与部位的测定）

　　胫骨畸形：先作胫骨上、下骨骺的平面线AB、GH，在骨骺的中点作垂直于各骨骺平面线的垂线CD、EF，其交点即为切骨的平面，其夹角即为需要纠正的角度[图2]。

　　3.楔形切骨或楔形植骨的选择　楔形切骨，即按设计切除一块楔形的骨质，矫正畸形和恢复正常力线后两骨端可以密切对合；楔形植骨，即作直线形切骨，按设计矫正畸形后，骨断端间形成楔形缺损，另以骨块移植充填。二者各有其优缺点：楔形切骨后，肢体稍有短缩，但不愈合的机会极少；而楔形植骨后，肢体稍有增长，但愈合时间较长，有可能不愈合。临床上一般多用楔形切除术。除非躯干与下肢相比显得下肢短，或比对侧下肢短缩较多，且肢体畸形不重，预计切骨后骨缺损不太大者，可用楔形植骨术。

　　[麻醉]

　　成人一般用腰麻或硬膜外麻醉，儿童用基础麻醉加骶管麻醉。

　　[手术步骤]

　　1.体位　仰卧位，大腿上部环置充气止血带。

　　2.切口、显露　在胫骨前内侧作长约5cm的纵切口，直接切至骨膜。自骨膜下剥离胫骨，用撬骨板扳开并保护周围软组织。

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图3　右膝内翻切骨术

　　3.切骨矫正　按事先计划的切骨平面，用手摇钻钻一排孔，再用骨刀自内向外将胫骨横行凿开（外侧皮质不要凿断）。如畸形严重，应在小腿外侧上1/3另作小切口将腓骨斜形凿断，然后手法扳正畸形（以髂前上棘至（足母）趾和第2趾间的连线通过髌骨中点为准），使在胫骨内侧形成楔形缺损；用取自髂骨的楔形骨块紧紧嵌入，并填满缺损[图3]。逐渐松开手法扳正的力量，如检查畸形矫正满意，即可松开止血带。止血后，逐层缝合，用前、后长腿石膏托外固定。石膏固定前，应检查足背动脉搏动情况。有时切骨后肢体增长，可能牵伸动脉，以致肢体血运不佳，甚至引起坏死。

　　[术中注意事项]

　　1.正常股骨与胫骨轴线并非在一直线，而是稍呈外翻。膝内翻畸形的内侧软组织挛缩，易使畸形复发，故膝内翻切骨时，必须过度矫正5°左右。

　　2.缺损处不能全用松质骨碎骨填充。胫骨断面内缘受压力最大，应该用整块髂骨（包括内、外骨板），以免软组织挛缩将松质骨压扁而再发生畸形；残余缺损处可用松质骨碎块填满。

　　[术后处理]

　　术后注意肢体血运。早期摄X线片，观察对位及畸形矫正情况。如有剩余畸形，可用手法矫正，另行石膏外固定。10～14日后拆线。一般石膏外固定的时间，成人约10～12周；儿童约6～8周。

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