死骨摘除术

　　[适应证]

　　小的死骨往往能逐渐液化成为脓液，或随脓液排至体外或软组织内。但较大的死骨则不能排出，存留在骨腔内成为异物，是造成感染持续不愈的根源，必须手术取出。术前X线片证明死骨存在，已经完全与周围组织分离，其周围有足够的新骨包壳形成，估计术后在保护下不会发生病理骨折时，才可施行手术。

　　[术前准备]

　　1.术前应用抗生素1～2周，以控制感染。最好先做脓液细菌培养及抗生素敏感试验。全身情况不佳的应加以改善。局部急性炎症应使之完全消退。

　　2.手术范围大的，应准备一定量的血液，以供术中应用。

　　3.常规术前摄患骨正、侧位X线片检查死骨、死腔及新骨的情况，以正确决定手术的时机和显露途径。必要时应继层摄片或作窦道造影供判断参考。

　　4.术前皮肤准备必须准备，以减少继发感染的机会，不能因为是感染伤口而忽略。

　　5.如合并病理骨折，必须治疗至骨折基本愈合，估计取出死骨后能有足够的骨痂支持时方能手术。

　　[麻醉]

　　下肢用硬膜外麻醉或腰麻；上肢用臂丛麻醉或全麻。幼儿不合作者用全麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位、切口　体位随切口而定。四肢手术用充气止血带。切口的设计，应根据X线片所显示死骨的位置，选择最直接的、对组织损伤小的途径。如沿窦道进入，一般均可到达病灶；若窦道位于重要神经、血管的周围，或距离病灶太远，则应考虑另选比较安全、直接的途径。

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⑴显露病灶

　　2.显露病灶　如计划沿窦道进入病灶，可先用探针了解窦道方向并以此作为引导。然后，根据需要长度切开皮肤，并切除窦道及瘢痕组织。再将软组织分离，直达骨面。切开骨膜，稍向两侧剥离（不可过广，以免影响骨血运），即可显露病灶［图1 ⑴]。

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⑵扩大窦道口，摘除死骨

图1　死骨摘除术

　　3.清除病灶　病骨可见骨壳粗糙不平，有多个骨瘘孔，按局部及X线片指示的定位寻觅死骨。对不能摘出的死骨，应凿除其周围少量骨质，扩大开口，以便将死骨用腐骨钳夹住后取出[图1 ⑵]。彻底括除骨腔内、窦道内坏死组织和炎性肉芽，彻底清除脓液，送细菌培养及抗生素敏感测定，反复用灭菌盐水冲洗骨腔和伤口。然后，放松止血带，彻底止血。

　　4.伤口处理　残留骨腔浅而小，血运较好者，如病灶清除彻底，可放入抗菌药物后一期缝合，或置入凡士林纱布引流，松松缝合切口两端。如残留骨腔较大，则需进一步作闭式灌洗、负压引流疗法、碟形术或骨腔填充术。

　　[术中注意事项]

　　1.窦道周围瘢痕较多，局部解剖关节不易辨清，术中必须防止重要神经、血管的损伤。

　　2.慢性骨髓炎手术出血较多，因此，最好能在止血带下进行手术。术中输血、输液等预防休克的措施也不可忽略。

　　3.摘除死骨必须彻底，必要时可在术中摄片检查，瘢痕组织应尽量予以切除，尽量不用丝线结扎止血，减少异物存留，深层组织用铬制肠缝合，才能保证手术成功。

　　[术后处理]

　　1.继续应用抗生素至体温正常后1～2周。缝线于术后10～14日拆除。

　　2.抬高病肢，局部石膏或牵引制动（尤其是负重骨骼），防止发生病理性骨折。

　　3.术后密切观察全身情况和局部体征，如体温持续不降，或切口又出现红肿，须穿刺检查或拆除部分缝线检查和处理。

　　4.开放引流者，如引流物很少，伤口洁净，肉芽新鲜，可延期缝合或游离皮片移植，消灭创面。

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