双开门式椎管成形术

　　[适应证]

　　1.颈椎病涉及三个以上节段病变并有椎管狭窄和脊髓受压症状。

　　2.颈椎管外伤或发育性狭窄有脊髓压迫症状者，CT片示椎管矢状径绝对值小于10mm。

　　3.散在型或连续型颈后纵韧带骨化症有脊髓压迫症状，前路手术难以减压者。

　　4.颈椎病曾施行前路减压术，仍有脊髓压迫症状者。

　　[术前准备]

　　1.术前的手术设计极为重要。根据CT或MRI或脊髓造影确定成形范围。根据CT影象测量椎板中线到椎管左右侧之间的距离（椎管横径值），供术中开沟部位的定位参考。再根据骨赘和脊髓受压的部位，如行单开门式椎板成形，确定绞链侧和开门侧。

　　2.制好石膏颈领备用。配血备用。

　　[麻醉]

　　局麻或全麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位、切口与椎板显露　同单开门式椎管成形术。

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⑴两侧已经开出槽沟，正中劈开棘突

　　2.椎板成形　清理椎板上残留软组织，根据CT片椎管横径值，定出在椎板上作槽沟部位并作出痕迹。用微型钻或尖嘴咬骨钳分别在两侧椎板上各做一纵形槽沟。沟呈V形，浅层宽度为2～3mm，深度需深达椎板内层皮质，但不穿透，用小条状纱布堵塞止血。而后切除预定开门范围内的棘突间韧带，棘突保留1～1.5cm长。用微型电锯或窄型椎板咬骨钳将棘突纵行正中劈开直达硬脊膜外[图1 ⑴]。将开门段最上椎板上缘的黄韧带与最下椎板下缘的黄韧带切断，从棘突劈开缝中伸入骨膜剥离器，将劈开的棘突向两侧张开[图1 ⑵]，类似打开双扇门。同时中线切开黄韧带，用硬膜剥离器分离椎板与硬脊膜间粘连。取与显露硬脊膜等宽等长的脂肪片覆盖于硬脊膜外。

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⑵用骨膜剥离器插入棘突裂隙开门

　　3.植骨、缝合　沿髂骨嵴切口，显露髂骨，于髂骨上取骨。根据劈开棘突向两侧张开、能使硬脊膜囊充分减压所呈现的梯形间隙大小采骨，将植骨块修成相应梯形，嵌入棘突间隙，在棘突与骨块两端各钻孔，用钢丝或丝线固定，棘突植骨间用脂肪片隔开[图1 ⑶]。取零星碎骨堵塞于椎板两侧槽沟空隙。切口用生理盐水冲洗，检查无出血，无棉片等存留后，切口内置导尿管，于切口旁作小切口引出皮外作负压引流。逐层缝合。

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⑶植骨、钢丝固定

图1　双开门式椎管成形术

　　[术中注意事项]

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⑴达到充分减压	⑵开门不够，减压不足	⑶开门过大，腔隙遗留过多易引起瘢痕形成
图2　开门程度要求充分、适度

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⑴槽沟应位于椎管的最外侧缘	⑵开门后，椎管可达最大减压效果
图3　开槽的最佳部位

　　1.开门手术的目的是扩大椎管，使受压的脊髓得以减压而恢复功能。故充分而适度的扩大椎管是手术成功的关键。过少达不到减压目的，过大又会在硬脊膜囊外留有腔隙而形成瘢痕性压迫。椎管扩大程度应是待硬脊膜囊充分膨大、恢复搏动后的容积，其外层再留一薄层脂肪片覆盖的空间即可[图2]。同时，两侧开槽沟的位置应是CT片显示椎管的最外侧缘[图3]，最容易发生的错误是位置太靠近内侧，开门后仍会有突起压迫脊髓[图4]，影响效果。

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图4　开槽太靠内，两侧未能减压

　　2.作椎板槽沟可用微形电钻、气钻或尖嘴形咬骨钳。使用电钻时应把握稳固，防止钻头在椎板打滑，造成副损伤。在钻时助手应不时滴生理盐水于钻头上，既防热又防磨损骨质粉尘飞扬；另一助手用吸引器吸尽渗血，保持术野清晰。

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图5　绞链式侧槽磨透全层椎板， 开门后，椎板下陷加重压迫

　　3.在单开门成形术中，开门侧椎板内层皮质被电钻将磨透时，术者可体会出磨透感。这时术者应把握住电钻，不可下压，以免损伤硬脊膜。对绞链侧椎板槽（双开门侧槽同样）不应磨透全椎板，只开V形槽而保留薄层内板。磨透后容易发生椎板下陷，会加重压迫脊髓或神经根[图5]。

　　4.单开门手术中扩大椎板开门时，应逐步扩大，不要用力过猛和快速将椎板掀起，以免造成椎板绞链侧断裂。绞链侧的V形切骨宽度，关系到开门的大小，应适度造型。

　　5.术中如有静脉丛出血，局部可用6℃～8℃冷冻生理盐水浸泡，吸引器吸尽出血，看到出血点后，用双极电凝止血，或用明胶海绵或止血纤维覆盖止血，切忌盲目堵塞，以免误伤脊髓。

　　[术后处理]

　　1.术后穿戴石膏颈领，限制颈部活动，但可早期起床活动。

　　2.负压引流于术后48～72小时或日渗出量不超过20ml时拔除。

　　3.术后10日拆线，8～12周后拆除石膏，行X线片和CT复查。植骨愈合后，可改用颈围保护，逐步加大活动。

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