人工股骨头置换术

　　人工股骨头种类很多，设计在不断改进，材料也在不断改进。目前常用的是Moore型，相当于国产Ⅱ型；Thompson型，相当于国产Ⅰ型。Moore型可保留充足的股骨距，柄孔中可植骨，临床较常用。对股骨距小者可用Thompson型。人工股骨头置换具有关节活动好，下床早的优点。但并发症不少，主要有4种：感染、脱位、松动和假体柄折断，处理上较困难。所以，虽然这仅为人工半关节置换，仍应严格掌握手术适应证。

　　[适应证]

　　1.60岁以上的老年人，股头颈头下型骨折，移位明显，愈合有困难。

　　2.股骨颈头下型粉碎性骨折。

　　3.股骨颈陈旧性骨折不愈合或股骨颈已被吸收。

　　4.不能配合治疗的股骨颈骨折病人，如偏瘫，帕金森氏病或精神病人。

　　5.成人特发性或创伤性股骨头缺血性坏死范围大，而髋臼损伤不重，用其它手术又不能修复。

　　6.不应行刮除植骨术的股骨颈良性肿瘤。

　　7.股骨颈原发性或转移的恶性肿瘤或致病理性骨折，为减轻病人痛苦，可以手术置换。

　　[禁忌证]

　　1.年老体弱，有严重心、肺疾患，不能耐受手术者。

　　2.严重糖尿病病人。

　　3.髋关节化脓性关节炎或骨髓炎。

　　4.髋关节结核。

　　5.髋臼破坏严重或髋臼明显退变者。

　　[术者准备]

　　1.全面体格检查，了解心、肺、肝、肾功能，并适当治疗以适应手术。

　　2.股骨颈骨折者应于术前皮牵引或胫骨结节牵引，先纠正骨折远端的向上移位和解除髋关节周围肌群挛缩，以便术中复位及减少术后并发症。

　　3.术前1～3日常规给抗生素，禁忌在患处注射，以防感染。

　　4.常规备皮3日；术前当夜灌肠；术前12小时禁食。

　　5.选择大小相近的人工股骨头，放在患髋同一平面摄X线片，据此选择、准备合适的人工股骨头及较之大、小各一号的备用。

　　6.备特殊器械　髓腔锉、人工股骨头锤入器、股骨头取出器、股骨头把持器、骨水泥等。

　　[麻醉]

　　硬膜外麻醉。

　　[手术步骤]

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⑴侧俯卧体位，髋关节后侧切口

　　1.体位　侧俯卧位，患肢在上，患髋屈曲45°，便于术中各方向活动[图1 ⑴]。根据病情需要，须用前外侧显露途径时，则病人仰卧，患臀垫高。

　　2.切口与显露　任何途径均可充分显露，可根据病人情况和术者习惯选择。如有髋关节屈曲挛缩，宜用前侧切口。后侧手术显露途径较简单[见髋关节显露途径），损伤小，临床多采用。

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⑵切开后关节囊

　　3.切开关节囊　显露关节囊后，将关节囊“T”型或“I”型切开，向两侧翻开，并推开股骨颈基底部关节囊，即可充分显露股骨头、颈及基底部[图1 ⑵]。

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⑶内旋股骨，显露股骨颈骨折端	⑷取出股骨头

　　4.探查及切除股骨头　旋转患肢，探查股骨头颈骨折处，可见股骨头在髋臼内转动，继续屈曲内旋患肢，使股骨颈远折端旋开，显露出留在髋臼内的股骨头的折端[图1 ⑶]。用股骨头取出器钻入头部，拉离髋臼，用剪刀伸入头臼间剪断圆韧带，即可将股骨头取出[图1 ⑷]。测量股骨头直径，并结合术前拍片，选择大小合适的人工股骨头。如系股骨头坏死，则将髋关节内收、内旋、屈曲90°，使髋关节脱位后用线锯在预定切骨线切除股骨头[图1 ⑸]。清除髋臼内所有的软组织，以纱布填塞止血。将患肢屈曲、内收、内旋使股骨头颈、髓腔显露于手术野。

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⑸用线锯切除坏死的股骨头	⑹顺股骨颈纵轴，凿开、刮除骨质，形成长方孔（附图示股骨颈切除范围）

　　5.修正股骨颈　切除多余的股骨颈，切线上端起自股骨颈基底上缘。切向内下方，止于小转子上1.0～1.5cm，保留股骨距，切骨面向前倾斜15°～20°，以保持人工股骨头植入后的前倾角。切骨后用湿纱布将股骨颈周围软组织覆盖保护，在切面纵轴刮一长方形孔，相当于人工股骨头的柄的基部[图1 ⑹]。再用特制的髓腔锉扩大髓腔至相当于假体柄的大小[图1 ⑺]。注意在扩大髓腔过程中要掌握方向，切忌从股骨干侧壁穿出。最后插入股骨头柄检查，切除多余的骨质，以保证假体有切实的机械学的安置与骨性支持。

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⑺扩大锉深骨髓腔	⑻维持股骨头前倾角，用锤入器将人工股骨头锤入髓腔，同时在柄孔内植骨

　　6.安放人工股骨头　将选用的股骨头直接安放在髋臼内，测试是否合适。应与该头臼大小一致，活动自由，在拔出髋臼时有一定的负压。国产Ⅱ型人工股骨头的柄上有两个孔供植骨或骨水泥强化固定用。因此，插入髓腔内的假体柄可用填塞植骨或骨粘固剂（骨水泥）两种方法固定。在固定之前，应先将人工股骨头柄试行插入髓腔，复位到髋臼中，检查假体安放位置及人工关节活动范围是否合适，如有不当应予补救后再作最后固定。

　　⑴植骨固定：用股骨头把持器固定人工股骨头外侧孔，保持15°的前倾角，将人工股骨头颈部长轴顺股骨颈切骨面长轴安放，用力将人工股骨头插入髓腔，最后的部分应用锤入器将其慢慢锤入[图1 ⑻]。锤入过程中将松质骨块嵌入假体柄的孔内，以期植骨与骨干愈合而固定。最后锤至股骨距恰好托住人工股骨头底面内侧为止。但此法固定不牢靠，在人工股骨头柄周围易发生透明带与硬化带，即为松动的结果，也是术后引起疼痛的主要原因之一。

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⑼用骨粘固剂固定假体者，应将髓腔内侧松质骨刮除

　　⑵骨粘固剂（骨水泥）固定：将髓腔内侧的松质骨刮除，仅剩皮质骨，使骨水泥可牢固地粘着[图1 ⑼]。冲洗髓腔，清除所有骨屑、血液及凝块，然后用干纱布填塞止血，务须在干燥环境下填入骨水泥。为不使骨水泥与手套上的血、水及骨屑混合，术者应另换干燥并洁净的手套操作。然后开始调制骨水泥，将拔丝期呈粘糊状的骨水泥<

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