桡、尺骨骨干骨折切开复位内固定术

　　[适应证]

　　尺、桡骨除提供前臂长度外，还构成肱桡关节、肱尺关节、腕关节及上、下尺、桡关节。起止于前臂的肌肉除伸肌和屈肌外，旋后肌群的肱二头肌及旋后肌止于桡骨上1/3；旋前肌群的旋前圆肌和旋前方肌分别止于桡骨中1/3和桡骨的下1/4。以上的肌肉和关节除使尺、桡骨能伸屈外，还使桡骨能环绕尺骨进行旋转。由于尺、桡骨的功能复杂而重要，骨折的治疗方针应当是解剖复位、坚强固定，防止并发症，尽早恢复功能，因此，尺、桡骨干骨折切开复位的适应证是：

　　1.闭合复位失败或手法复位外固定后再移位者。

　　2.骨折已1～2周，仍有严重移位者。

　　[术前准备]

　　同骨折切开复位术和内固定术。如需植骨，应准备髂部皮肤。

　　[麻醉]

　　臂丛麻醉或全麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位　仰卧位，上肢外展或置于胸前。

　　2.切口、显露　采用两个切口，分别显露桡、尺骨。桡骨上段的显露要注意保护桡神经。。一般先显露和处理尺骨后再处理桡骨。

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⑴克氏针髓内固定

　　3.尺骨干骨折的复位与内固定　显露尺骨折端后，在助手对抗牵引下，术者用骨膜剥离器撬开骨折端进行复位。然后，按髓内针逆行穿针法，用手摇钻将克氏针钻入尺骨髓腔，进行固定[图1⑴]。如为尺骨上1/3横折，亦可用髓内针固定[图1 ⑵]。如尺骨为斜折，或螺旋骨折，骨折端不稳定，易再移位时，亦可用钢板固定[图1⑶]。一般，尺骨中、上1/3骨折，钢板最好置于尺骨后侧，下1/3骨折最好置于尺骨前侧，使钢板有软组织覆盖。尺骨骨折固定牢靠后，用纱布覆盖伤口，再进行桡骨骨折的内固定手术。

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⑵尺骨中、上1/3横折，应用髓内针固定

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⑶尺骨不稳定骨折，应用加压钢板固定

　　4.桡骨干骨折的复位和内固定　桡骨在前臂的旋转活动中至关重要。因此，桡骨干骨折的复位不但要求解剖复位，而且要求恢复凸向桡侧的弧形。复位时，不但需要牵引和撬拨，还要根据骨折不同的部位，将前臂置于不同的位置。首先将肘关节屈曲，以松弛肌肉。桡骨干上1/3骨折时，近折段因肱二头肌和旋后肌的牵拉而旋后，远折段应置于旋后位，便于复位。如为桡骨干中1/3或下1/3骨折，近折段由于旋前圆肌与旋后肌的牵拉，处于旋转中立位，远折段也应置于中立体，有利于复位。如按上述方法操作，复位仍有困难时，应检查尺骨骨折端有无因桡骨骨折的复位，而发生移位。如有移位，应重新复位后用持骨器固定，再进行桡骨骨折的复位。桡骨正确对位后，用准备好的自动加压钢板或普通钢板弯成一定的弧度，使之符合桡骨的外形，用螺钉固定。解剖上桡骨上1/3向外弯曲，下1/2向内弯曲，形成凸向桡侧的弧形，此弧度如被破坏，将影响前臂旋转功能，因此，钢板应置于桡骨的前面[图1 ⑷]。

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⑷桡骨应保持外凸弧形，宜用加压钢板固定

图1　右桡、尺骨干骨折切开复位内固定术

　　5.植骨　骨折迟愈合或不愈合，或陈旧性骨折，或尺骨上1/3骨折或桡骨中、下1/3骨折，应予植骨，移植骨块取自髂骨。最好行髓腔内植骨。如用碎骨折移植，可将碎骨片置于骨折部位的前面、后面及侧面，避免在尺、桡骨之间置碎骨片，以防交叉愈合。植骨完成后，逐层缝合。

　　[术中注意事项]

　　1.术中注意勿损伤骨间膜，以免将尺、桡骨各自分开的切口直接相通；并在内固定完成后，清除两骨之间的碎骨片或骨屑，以防交叉愈合。如果尺、桡骨折相通，应将软组织缝合或修复隔开。

　　2.想尽一切办法，使尺、桡骨达到解剖复位，并恢复桡骨向外侧凸出的弧形，以恢复前臂旋转功能。骨折复位是否正确，可根据骨折齿状面的对合判定。如为陈旧性骨折，齿状面消失或不清晰时，可利用骨表面的解剖标志（如骨嵴等）进行对位。

　　[术后处理]

　　1.用普通钢板作内固定者，术后用管形石膏将伤肢固定于屈肘90°，前臂旋转中立位，腕关节背屈25°，直至骨折愈合，一般需时3～4月。固定期间应作功能锻炼。

　　2.用加压钢板作内固定者，可以不用外固定。如为粉碎骨折或病人不能很好配合者，可用石膏托固定6～8周，同时进行功能锻炼，一般于术后12～16月取出加压钢板，取出后仍须用石膏托保护4～6周。

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