内侧半月板切除术

　　[适应证]

　　半月板本身的血运差，修复力弱，一旦损伤，难以自行修复，如不及时治疗，晚期可以引起损伤性关节炎。因此，确诊为半月板损伤、盘状半月板、半月板囊肿者宜早期切除。切除以后，将由纤维组织修复，形成纤维软骨，代替半月板功能。如处理正确，一般多不影响膝关节功能。但也须指出：半月板切除是关节内手术，如果处理不当，可引起并发症而影响关节功能。同时，此种手术的切口较小，半月板又紧紧嵌于胫、股骨内、外髁之间，手术时难以窥见全部，仅在摘出以后，始可见到损伤情况，想以切开探查作为确诊手段是不合适的。因此，术前必须明确诊断，及时手术切除。

　　[术前准备]

　　1.半月板病变的诊断主要依靠临床症状和体征，术前应详细询问病史及体格检查，以明确诊断。有严重损伤史者，要注意有无韧带的合并损伤。必要时应先行膝关节镜检查。

　　2.术前教会并鼓励病人进行股四头肌锻炼，以克服由于病膝所致的股四头肌萎缩；术后也需重视早期锻炼。

　　3.检查全身情况，如有化脓性病灶，应先治愈。半月板切除系关节内手术，应作好皮肤准备。

　　[麻醉]

　　腰麻或硬膜外麻醉，也可采用局麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位　病人仰卧，于股部上段安置充气止血带，膝部常规消毒，足部、小腿以无菌敷料包扎后，将肢体抬高、驱血，将止血带充气。摇下手术台足段，使病人双膝屈曲90°，两腿下垂[图1 ⑴].

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⑴体位	⑵切口

　　2.切口　自髌骨中部的内侧缘1cm开始，先与髌韧带平行，纵行向下，至关节间隙下约0.5cm处弧形向后，再与关节间隙平行，延伸至关节间隙后部[图1 ⑵]。依此切口切开皮肤及皮下组织时，注意保护隐神经的髌下支。

　　此切口的优点是损伤较小，术后反应小，显露比较充分，可探查髌上滑囊、髌骨软骨面、膝关节软骨面、交叉韧带及两侧半月板的前部。

　　3.切开关节及探查　切皮皮肤及皮下组织后，分离皮瓣，向上后翻开，即可见到内侧副韧带。于韧带的前后缘，沿关节囊纤维走向，各作一纵切口[图1 ⑶]。切开前，关节囊上的血管应先行缝扎。

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⑶显露内侧副韧带，在其前、后各作一纵切口，切开关节囊	⑷分离半月板前角

　　切开关节囊及滑膜后，即有滑液溢出，用两把直角拉钩轻轻伸入关节囊内拉开，即可探查内、外侧半月板的前部、部分前交叉韧带、股骨髁、髌骨的软骨面以及髌上滑囊，尤应注意探查髌骨软骨有无软化及关节内有无游离体。如内侧半月板的前角及内侧有损伤时，可以看到；如损伤在后侧，则不易见到。如内侧半月板前部虽无损伤，关节内又未发现其他病变，而临床诊断明确，仍应继续切除半月板。

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⑸由前切口切断半月板与内侧副韧带的连接	⑹将半月板前角自后切口拉出

　　4.切除半月板　从内侧副韧带前切口用尖刃刀切开半月板前部与滑膜相连处，用有齿止血钳夹住半月板前部，切断前角附着部，使半月板前部游离[图1 ⑷]。向前外侧牵拉半月板，显露其体部边缘与内侧关节囊的相连处，用半月板刀或剪刀紧贴半月板边缘切断[图1 ⑸]。然后，将游离的半月板前部从副韧带前切口送至后切口拉出[图1 ⑹]。

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⑺顺半月板弧形边缘切开半月板后部与滑膜的连接	⑻切断半月板后角
图1　右膝内侧半月板切除术

　　用半月板拉钩拉开后侧切口，将小腿外展、外旋，以扩开膝关节内侧间隙。向前内方向牵引半月板，在直视下，用尖刃刀或半月板刀顺半月板的弧形边缘切开其后部与滑膜的连接[图1 ⑺]。当切到后角时，将半月板刀改从后角前下方推进，即可切断后角，完全游离和取出半月板[图1 ⑻]。

　　5.缝合　切除半月板后，用生理盐水冲洗关节，松开止血带，仔细止血后，摇起手术台足端，即可缝合。滑膜用细肠线缝合，其他各层用丝线缝合。

　　6.包扎　缝合完毕后，将病膝伸直，用棉垫平整包绕膝关节，再用绷带自足部至股部作均匀的压力包扎，以止血及防止关节腔积液。

　　[术中注意事项]

　　1.半月板切除术应在止血带控制下进行，保证切口无血，以免不时拭擦，增加关节软骨及滑膜的损伤。术中应尽量将出血点出血，以免松开止血带时，同时出现很多出血点而难以兼顾。松开止血带后，应彻底止血后才作缝合，以免形成关节血肿。

　　2.半月板切除系关节内手术，术中应严格遵守无菌操作原则，预防关节感染。

　　3.半月板切除时的操作，尤其在处理半月板后角时，应力求准确细致，避免损伤关节软骨和交叉韧带。分离半月板时应紧贴其边缘推进，半月板刀应尽量保持与股、胫软骨面平行，以免损伤软骨面。

　　4.切断半月板后角时，因其位置软深，扩开关节间隙有一定限度，常不能满意显露，操作有一定困难。术者必须熟悉解剖，小心谨慎地操作，有控制地将半月板刀推进，切勿切得过深，以免损伤腘部血管。一般左手用钳拉紧半月板，右手用半月板刀顺半月板下面滑行，直到后角附着部，滑行受阻或切断的感觉可由半月板传导至牵拉它的左手，以助判断。同时，左手要轻轻牵拉半月板，不宜用力，以免将半月板撕裂，遗留后角，致使处理困难。

　　5.分离及切断半月板前、后角时，切忌使用刀片手术刀，以免刀片折断，掉入关节深部。

　　6.半月板取出后，应将半月板铺平，检查其形态，特别注意后角是否全部切除。如发现有后角遗留，应予补充切尽。

　　[术后处理]

　　1.术后伸直并抬高病肢，以减轻肿胀，并给必要的镇痛药物。

　　2.在病人可忍受时，早期开始并逐渐加强股四头肌的锻炼；开始先练习股四头肌的收缩，继而练习直腿抬高。一般术后1周即可开始锻炼膝关节屈曲，逐渐增加其幅度。

　　3.术后3～4日，在无菌操作下打开敷料，检查膝关节有无积液。如有积液，应穿刺抽尽，然后加压包扎。

　　4.术后10日左右拆线，再将检查有无关节积液。此时如股四头肌肌力恢复满意，关节内也无积液，即可扶拐不负重行走，3～4周伤肢逐渐负重。出院后仍需坚持股四头肌及膝关节屈曲功能的锻炼。如恢复顺利，2～3个月后可以恢复工作。

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