髋关节融合术

　　腕关节包括3排关节，即桡骨与近排腕骨之间、近排与远排腕骨之间、远排腕骨与掌骨基底部之间的关节。临床常见的腕关节结核多累及全部关节，融合时也应包括全部3排关节。但如桡骨下端粉碎性骨折、舟状骨折引起的损伤性关节炎等，病变仅累及近端1～2排关节时，只需有限融合该排关节。这样可以保留腕关节的部分活动。术中对不需融合的关节，应注意避免损伤。

　　[适应证]

　　1.由于关节外伤、炎症、退行性变等原因发生对应关节面不相称，引起严重的关节功能障碍，或顽固的关节疼痛，影响工作和生活，经非手术治疗无效，又不适合用其他手术来保留关节动度者，宜施行关节融合术。例如下肢关节内骨折引起的严重损伤性关节炎，化脓性关节炎后周围软组织有大量瘢痕，不宜行关节成形术等手术者。

　　2.成人全关节结核，关节面破坏，估计不能保留关节功能，可在病灶清除的同时施行关节融合术；并有畸形者，可同时矫正畸形。

　　3.由于神经病变或损伤而致肌肉瘫痪，引起关节严重不稳，影响整个肢体功能，而单纯肌腱转移又不足以维持关节稳定和恢复足够的有效功能，固定局部关节可以改善肢体功能者，宜施行关节融合术。如脊髓前角灰质炎后遗三角肌瘫痪，上肢不能上举，若将肩关节固定于功能位，可借肩胛胸间的滑动而改善上肢的功能。

　　4.先天或后天性脊柱畸形（如半椎体、脊柱侧凸、腰椎滑脱等），为预防畸形发展，早期可施行椎板融合术，或在畸形矫正后施行。

　　[禁忌证]

　　除一般择期手术的禁忌症以外，有下列情况者也应禁忌融合：

　　1.邻近关节已有骨性强直者，不宜作关节融合术。如髋关节融合后，其活动可由正常的腰椎及膝关节来代偿，以适应工作与生活活动的需要。若下腰椎或膝关节已经僵硬，髋关节融合将会给病人造成极大困难。

　　2.两侧肢体的相同关节中，一侧已有强直者，对侧不宜施行关节融合术。如髋关节两侧均融合，起、卧、行、坐均会有很大困难。

　　3.儿童关节软骨丰富，关节融合不易发生骨性融合，还容易损伤骨骺，影响生长发育；同时，儿童在肢体发育阶段和肌肉的持续作用下，融合了的关节可以再发生变形。因此，年龄在12岁以下的儿童，不宜施行关节融合术。

　　[术前准备]

　　1.关节融合术实际上可能包括病灶清除、关节融合、骨移植、矫正畸形等一系列手术，故是一个比较复杂的手术。所以，应根据这些手术要求决定手术方案，全面考虑，尽量争取一次手术、一个切口解决问题，务求以最小的代价取得最好的效果。

　　2.关节融合后活动丧失，会引起病人的思想顾虑，术前应予释疑：融合一个影响肢体功能的关节，会改善整个肢体的功能。

　　3.肩、髋等大关节的关节融合术中出血较多，有发生休克的可能，术前应配好一定量的血液备用。肘、膝以下关节施行手术时，应用充气止血带，保持术野清晰，以利手术进行。

　　4.炎性关节病变（如结核性、化脓性）应于术前应用抗生素或抗结核药物，以控制感染或防止业已静止的病灶复发。

　　5.如关节有软组织挛缩，在术中畸形将不易被矫正，关节复位也会有困难，即使勉强复位也难以保持稳定；如术中强力矫正，会引起神经、血管等的损伤，也会引起术后肌肉的痉挛，甚至造成再脱位等并发症。因此，术前应先行牵引，尽量克服挛缩；并设计在术中解除挛缩的步骤。

　　[麻醉]

　　上肢关节融合术可选用臂丛麻醉或全麻；下肢的多用腰麻或硬膜外麻醉；脊柱融合术可用硬膜外麻醉或局麻，需要时选用全麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位　仰卧位，病侧臀部及躯干用沙袋垫高45°。

　　2.切口、显露　临床多用髋关节外侧切口，显露广，操作容易。切口从髂嵴前1/3开始，经髂前上棘下延至股骨大转子下，再弯向后侧至股骨后缘[图1 ⑴附图]。切开皮肤、筋膜，分开缝匠肌及阔筋膜张肌间隙，从髂骨翼的外面骨膜下剥离阔筋膜张肌及臀中肌，平切口下缘切断阔筋膜，连同皮瓣向后翻开。然后，从大转子上切断臀中肌的止点并向后拉开，再在髋臼上缘将股直肌反折头贴骨向前剥离，向前拉开股直肌及髂腰肌，即可全部显露髂骨外面的前1/3、髋关节囊及股骨大转子[图1 ⑴]。

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⑴髋关节外侧切口，翻开阔筋膜 张肌瓣，从髂骨外面剥离臀中肌	⑵从大转子上切下臀中肌止点后向 外拉开，向内拉开股直肌， 用髋臼凿插进髋关节进行分离

　　3.脱位和切除软骨面　切除关节囊和病灶以后，用盐水充分冲洗，再用髋臼凿分开股骨头及髋臼[图1 ⑵]，切断圆韧带，同时内收、外旋下肢，使髋关节脱位（脱位时，切忌用暴力，以避免多呈废用脱钙的股骨发生骨折）。用纱布套过股骨颈拉向后外侧，维持在外旋位后，用骨凿凿除股骨头与髋臼相对应的软骨面[图1 ⑶]。再用阴、阳锉修整，使两者能密切相合，以利愈合。用大量盐水冲洗伤口。

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⑶脱位股骨头，凿除头、臼关节软骨面	⑷复位后，矢状面劈开大转子， 在髋臼上缘凿槽，凿毛股 骨颈上面，从髂骨取植骨片

　　4.关节外融合　将软骨面全部切除后，内旋、外展下肢，即可将股骨头复位于髋臼，由专人保持于功能位。将大转子作矢状面劈开，但基底部仍须保持与股骨相连。然后，在髋臼上缘凿一与大转子等宽的浅槽，将股骨颈上面凿成粗糙面。再从髂骨外面取下植骨片，其长度等于髋臼凿槽的顶点至大转子裂口底部的长度，宽度相当于大转子的宽度[图1 ⑷]。植骨时，先稍内收下肢，以增大髋臼、转子间距，将骨嵌入槽内后，外展下肢即可使骨片紧紧嵌入槽内[图1 ⑸]。在关节间隙及植骨缝隙用取自髂骨的小骨片紧密填充，安置负压引流管，然后按层缝合[图1 ⑹]。术后作髋半人字石膏固定。

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⑸植骨加强融合	⑹缝合肌层
图1　髋关节融合术

　　[术后处理]

　　术后行髋半人字石膏外固定，内固定者可仅施以牵引。一般需3～4个月，X线片证实骨性愈合后才能拆除外固定、锻炼。术后48小时拔除引流管，2周后拆线。

　　[术中注意事项]

　　1.髋部手术出血较多，术中应准备各种止血用品（如电凝、骨蜡、止血粉等），并保证输液、输血通畅，以防休克。

　　2.髋关节的功能位一般是屈曲10°～15°、外展10°、中立旋转位，但对不同病情应分别处理。对病肢短的要相应增大外展角度（但不大于20°），这样，在行走时骨盆稍向病侧倾斜，可以改善跛行；如对侧髋关节也有脱位或半脱位，则外展角度不宜增大，以保持对侧髋关节的稳定性。再者，由于负重和肌肉的作用，髋关节融合后，多会有部分内收和屈曲增大，因此，固定的外展角度应比预定的要稍大一些，屈曲角度要稍小些。特别是年龄较小的病人，加上肢体发育的因素，术后变位更较明显，宜固定在伸直位和较大外展位。

　　3.为保证固定位置、促进愈合和提前康复治疗，可选用三翼钉或螺纹针内固定；如在融合术中，畸形不能被完全矫正时，可同时施行转子下切骨术补充矫正，用转子钢板或鹅颈三翼钉内固定。

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