髋关节离断术

　　[适应证]

　　1.肢体的原发恶性肿瘤，应早期高位截肢。病程早期，病变限于骨内，无远距离转移者可考虑肿瘤段切除，远段肢体再植。

　　2.肢体严重感染（例如不能控制的气性坏疽），或药物和一般手术无法控制的化脓性感染并发严重败血症，威胁病人生命，不截肢不足以挽救生命者应及时截肢。

　　3.肢体严重而广泛的损伤，无法修复或再植者，须当机立断施行截肢术。

　　4.由于动脉血栓形成、血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化、糖尿病等原因所引起的肢体供血不足，已有明显坏死者，应截肢。

　　5.先天性多指（趾），可以截除。

　　6.肢体严重畸形影响功能，而矫形手术无法改进功能，在截肢后穿截假肢反能改进功能者，可考虑截肢。

　　[麻醉]

　　肘关节平面以远的截肢用臂丛麻醉；肘平面以近用全麻；下肢选用腰麻或硬膜外麻醉；儿童、少年及精神紧张的成人应用全麻。

　　[术前准备]

　　切口靠近会阴部，为避免切口污染，术前应作清洁灌肠和药物肠道准备。

　　[手术步骤]

　　1.体位　仰卧位，术侧骨盆及腰部以沙袋垫高，使髋部离床。将阴茎、阴囊用胶布条粘到对侧下腹部。

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⑴切断前内侧肌肉（附图示切口）

　　2.切口　切口自髂前上棘开始，垂直向下然后弯向内侧，与腹股沟韧带平行，直至内收肌止点下5cm，再弧形向后下切至坐骨结节下5cm，继续向外向下至大转子下8cm，最后，弧形向上，于髋前上棘下方连接到起始切口[图1 ⑴]。按上述切口切开皮肤。

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⑵切断内、外、后侧肌肉 （附图示残端切口缝合）

图1　右髋关节离断术

　　3.切断前、内侧组织　切开皮肤后向上分离至腹股沟韧带。先分离股动、静脉、神经，常规处理后切断。将缝匠肌和股直肌起点切断，翻向远侧。于耻骨下2cm处横断耻骨肌。再将大腿外旋，在小转子处切断髂腰肌，翻向近侧。然后自耻骨结节及坐骨下支上切断股薄肌及内收肌的起点。在耻骨肌与闭孔外肌、短外旋肌之间有闭孔血管的分支，需结扎切断[图1 ⑴]。

　　4.切断外、后侧组织　切断前、内侧组织后，将朋腿内收、内旋，从大转子切断臀中肌、臀小肌附丽部。沿皮瓣切口切断阔筋膜张肌，并于股骨臀肌粗隆切断臀大肌止点。将皮瓣及臀肌瓣一起向上翻开，显露并分离坐骨神经，常规处理后切断。再自转子部切断短外旋肌（梨状肌、孖下肌、闭孔内肌、闭孔外肌和股方肌）附着部。最后从坐骨结节切断股二头肌、半腱肌及半膜肌起点，环形切开髋关节囊，切断圆韧带，即可离断病肢[图1 ⑵]。

　　5.缝合　彻底止血，冲洗伤口。将臀肌瓣缝合于内收肌、耻骨肌及腹股沟韧带。切口深处置负压引流管，按层缝合[图1 ⑵]。

　　[术中注意事项]

　　1.术中均切断肌肉起、止点，失血虽不多，但手术损伤较大，应保证输液、输血。

　　2.皮瓣最好分两次切开完成。先作前、内切口，后作后、外切口，以减少出血。

　　3.自耻骨结节及坐骨下支上切断内收肌后，即可见闭孔外肌。切忌将闭孔外肌自起点切断，以免切断闭孔动、静脉，回缩入盆腔内，引起难以发现的出血；应自股骨转子间切断该肌的附着部，即可避免此意外损伤。

　　4.如疑有区域淋巴结转移，需同时行髋关节离断和区域淋巴结清除时，前侧切口的交点需内移至腹股沟韧带中点之上4cm，切断该韧带即可进入腹膜后间隙。

　　[术后处理]

　　1.手术切口靠近会阴部，易被尿、便污染，因此，术后包扎敷料应用胶皮薄膜及胶布封闭。女性病人术后留置导尿4～5日。术后低渣饮食3日。术后第4日可用缓泻剂或灌肠协助排便。

　　2.应用抗生素至体温正常。

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