髋关节结核病灶清除术

　　髋关节结核的发病率仅次于脊柱结核而居第2位。本病多见于儿童。四肢关节的显露比脊柱容易并且清楚，清除病灶也比较彻底，因此，四肢关节结核的治愈率比脊柱结核高。早期髂关节结核包括单纯骨结核或滑膜结核，经病灶清除后，不但可以治愈结核病变，而且可以保留关节的大部或全部功能。晚期髂关节结核（包括全关节结核及继发感染者）病灶清除后，虽可治愈结核病变，但将丧失关节功能。因此，对髂关节结核应早期诊断，早期手术，以减少残废。

　　[适应证]

　　髂关节结核的任何类型（包括单纯骨结核、单纯滑膜结核、全关节结核及其继发感染者），除全身情况太差或年龄太小者以外，均适于病灶清除术。

　　[术前准备]

　　髂关节常因保护性肌肉痉挛，以致髋关节屈曲、内收畸形，甚至引起病理性脱位。因此，术前应作皮牵引以减轻疼痛，纠正畸形。对有病理脱位者，应逐渐将股骨头拉至髋臼平面，以利手术。

　　[麻醉]

　　术中需将髂关节脱位，要求肌肉松弛，因此，最好选用腰麻或硬膜外麻醉；小儿可选用骶管麻醉或全麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位　病人仰卧，术侧臀部及腰部垫以软枕，使背部与手术台成15°～20°角。

　　2.切口、显露　采用髋关节前外侧显露途径。切开皮肤，分离并保护股外侧皮神经。切开髂嵴骨膜，显露髂骨内、外面，外侧要剥离至髋臼上缘，内侧要剥离至髂前下棘及耻骨上支。然后，分开缝匠肌、阔筋膜张肌，切断下翻股直肌上段，将髂腰肌拉向内侧，即可充分显露关节囊的前侧与内、外侧。

　　3.清除病灶　切开关节囊前壁，吸尽脓液，然后切除已显露的包括滑膜在内的关节囊[图1⑴]。此时缓慢屈曲、内收并外旋髋关节，在不用暴力的情况下将股骨头自髋臼脱位。通常脱位并不困难，关节破坏愈严重，脱位愈容易。但在单纯骨结核或关节纤维强直时，脱位则比较困难。单纯骨结核的圆韧带完整而妨碍脱位时，应一面轻轻将下肢外旋，使股骨头与髂臼部分分离，一面将手术刀伸入髋臼，切断圆韧带，即可脱位。关节纤维强直时，应尽可能先切除业已显露的关节囊。并发关节内收屈曲畸形者，还须将髂腰肌止点切断，解除挛缩。然后，轻轻将下肢外旋，用骨膜剥离器或髋臼凿插入股骨头与髂臼之间，分开粘连或凿开纤维强直部分，直至股骨头的后侧，即可一面轻轻使用手法，一面用骨膜剥离器将股骨头撬起，使之脱位。

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⑴切开及切除髋关节囊	⑵清除股骨头、颈及髋臼病灶

　　脱位，先清除股骨头及股骨颈的病灶，然后将下肢置于伸直、内收并外旋位，使髋臼充分显露，以便清除髋臼内及后侧关节囊的病灶[图1⑵]。在切除后侧关节囊的病灶时，因位置较深，显露较小，应仔细操作，不能切除过深，以免损伤深部的坐骨神经。如切除有困难，可用刮匙刮尽肉芽或切除部分滑膜[图1⑶]。

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⑶切除关节后侧关节囊	⑷复位股骨头，缝合股直肌
图1　右侧髂关节结核病灶清除术

　　病灶彻底清除后，如需作关节融合，可用生理盐水冲洗伤口，切除髋臼及股骨头的软骨面，使二者的粗糙面密切接触，并自髂骨取自体骨作关节内、外融合（见[图2]）。

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⑴髋关节外侧切口，翻开阔筋膜 张肌瓣，从髂骨外面剥离臀中肌	⑵从大转子上切下臀中肌止点后向外拉开，向 内拉开股直肌，用髋臼凿插进髋关节进行分离
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⑶脱位股骨头，凿除头、臼关节软骨面	⑷复位后，矢状面劈开大转子，在髋臼上 缘凿槽，凿毛股骨颈上面，从髂骨取植骨片
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⑸植骨加强融合	⑹缝合肌层
图2　髂关节融合术

　　4.缝合及外固定　用灭菌生理盐水反复冲洗伤口，彻底止血后，于髋臼内置入链霉素粉剂1g，复位股骨头，由专人维持在功能位置，逐层缝合。股直肌肌腱挛缩者，应予延长[图1 ⑷]，伤口不置引流条。术后用髋人字石膏外固定于功能位。

　　[术中注意事项]

　　1.髋关节前外侧显露手术，是在股三角的外缘（缝匠肌）及底部（耻骨肌、髂腰肌）的外侧进行，一般不易损伤股动脉及股神经。为预防该血管、神经的损伤，操作范围应以缝匠肌及髂腰肌为界。

　　2.髂关节结核多见于儿童，股骨细弱并有废用性脱钙，在使用手法脱位股骨头时切忌用暴力，以免引起股骨干骨折。

　　3.彻底清除病灶、复位髂关节、按层缝合以后，如果不恰当地将病肢屈曲、内收，可引起髂关节再脱位；如未及时发现，将导致残废。因此，股骨头复位后，应有专人保持病肢位置，直至缝合和石膏外固定完毕为止，以防髂关节脱位。术后石膏干燥后，即行X线摄片检查，以确定有无关节脱位。

　　[术后处理]

　　1.髂关节结核病灶清除术的目的是治愈结核病变，并尽可能保存关节功能，因此术后固定常因病灶类型、手术方式及病人年龄的不同而有所差异。

　　⑴单纯滑膜结核仅作滑膜切除手术，年龄在10岁以下者，术后用髋人字石膏固定3个月，然后除去石膏，锻炼活动；年龄在10岁以上者，用髋人字石膏固定4周后，宜拆去石膏，改作皮牵引，如无肿胀、疼痛，可间断除去牵引重量，锻炼髋、膝关节功能，3个月后扶拐离床，锻炼负重与行走。

　　⑵单纯骨结核病灶不大，清除时不必将髂关节脱位者，术后仅用皮牵引6～8周即可；如已将髂关节脱位或股骨颈部病灶较大者，术后宜用髋人字石膏固定3个月。

　　⑶全关节结核如在清除病灶的同时行关节融合者，术后应髋人字石膏固定至髋关节呈骨性愈合为止，一般需6个月左右。如因年龄太小或破坏不严重，可仅作病灶清除，术后外固定可按单纯滑膜结核处理，以观后效。

　　外固定期间应注意功能锻炼。未固定的关节应尽可能活动；固定的肢体也应定时进行肌肉收缩活动，以防肌肉萎缩、关节僵硬。

　　2.皮肤用丝线间断缝合者，应于术后10～14日将石膏在切口部位“开窗”，拆除缝线，然后再修补石膏。

　　3.髋人字石膏未干前极易在髋、膝部折断，故应尽速烤干，可以早期翻身活动，防止并发症发生。尤需避免大、小便湿污石膏。

　　[禁忌证]

　　同经口腔<