开放性脊柱脊髓损伤清创术

　　开放性脊柱脊髓损伤主要见于战时的火器伤，和平时期则多为锐器伤，比较少见。一般说来，开放性脊柱脊髓损伤的伤情严重。易并发休克和感染，而且常与胸腹部脏器伤并存，处理棘手，死亡率约为10%～15%。

　　[适应证]

　　1.12小时以内的开放性脊柱脊髓损伤无感染者。

　　2.形成脑脊液瘘者。

　　[术前准备]

　　1.作细致的全身检查，以发现可能并存的颅脑损伤、胸腹部脏器损伤、四肢骨折脱位等。

　　2.伤部应作X线摄片和CT或MRI检查，以明确脊椎和脊髓的损伤情况。

　　3.积极抢救休克，保护伤口。

　　4.破伤风抗毒素1500u，皮试阴性后肌肉注射。

　　5.抗生素预防性应用，静脉点滴，入院后即应开始。

　　[麻醉]

　　根据脊柱损伤的部位和病人情况选用适当的麻醉。由于椎管和硬膜的完整性已遭破坏，硬膜外麻醉或脊髓麻醉有困难，因此，一般多用局麻或气管内麻醉。

　　[手术步骤]

　　1.浅层清创　按清创术的要求，清洗创口周围皮肤，并清除浅层的污染组织，失活组织和异物等。

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⑴显露损伤的椎板

　　2.切口、显露　根据损伤的部位和弹道的入口和出口，选择适当的入路。一般常以伤口为中心，依后侧入路或后外侧入路向上和向下延长切口，显露伤道上、下各两节椎板[图1 ⑴]。如伤口远离脊柱，亦可自后侧另作切口显露椎板。切除椎板，即可显露已损伤的硬膜、脊髓、神经根及异物等。此时应进一步切除椎板、关节突或椎弓根等，使缺损的硬膜缺损部分完全显露出来[图1 ⑵]。

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⑵切除椎板，显露椎管

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⑶清除金属异物

　　3.深层清创　脊髓显露后，清除脊髓内及附近的血块、异物、碎骨、坏死组织、污染组织和脊髓致压物[图1 ⑶ ⑷]，并复位移位的骨折片，修整硬膜边缘，准备修复。

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⑷清除碎骨片

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⑸修整创缘，切取筋膜片

　　4.修复硬膜　如果可能，应将断裂的神经根修整后吻合。硬膜缺损。不可在张力下强行拉拢缝合，应在切口附近取一片筋膜，修复硬膜缺损[图1 ⑸]。腹侧硬膜缺损不易缝合时，可用筋膜覆盖，固定数针[图1 ⑹]。

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⑹用筋膜片修补硬膜缺损

图1　开放性脊髓损伤清创术

　　5.缝合、引流　椎管与胸、腹腔相通的弹道应予闭合。如弹道较大，可用肌瓣转移堵塞。切口可逐层缝合，但弹道出口和入口应置引流。

　　[术中注意事项]

　　术中应想方设法修复硬膜缺损，并用肌肉瓣将弹道与椎管隔离，以防感染波及脑脊髓组织。

　　[术后处理]

　　同脊柱骨折并发脊髓损伤手术。