胫前肌腱转移术

　　[适应证]

　　各种原因引起腓骨肌瘫痪所致的内翻足，影响病足功能。而胫前肌功能良好者，可采用胫前肌腱转移术，以减弱足内翻的肌力，从而矫正足内翻畸形。

　　[术前准备]

　　一组或一个肌肉瘫痪后，肌力平衡失调，日久必然引起畸形，以及畸形后一系列功能性和结构性变化。因此在术前需详细检查，仔细分析，进行下列必要的准备：

　　1.肌肉瘫痪的数量和程度各不相同，由于瘫痪日期的长短，重力的影响，使用的多少以及畸形足的负重，可造成各不相同的畸形。几乎每一个病人的畸形都有其特殊性，甚至同一个肌肉的瘫痪往往可以引起不尽相同的畸形。因此，必须在术前对畸形、肌肉的瘫痪情况、未瘫肌的肌力进行细致的检查和透彻的了解，并充分估计转移后会不会发生新的不平衡，和发生新的畸形。这样才能使手术设计符合病人的具体情况，收到预期的效果。否则，很有可能使原来的畸形没有得到矫正，反而又引起另一种畸形。

　　2.所有软组织挛缩性畸形以及骨结构的畸形，必须在腱转移前先予矫正，或在术前先予矫正。想依赖肌腱转移后的肌力来矫正这些畸形是不符合原则的，也是不可能的。只有在畸形被矫正后，转移的肌肉才能保持矫正后的状况和预防畸形的复发。

　　3.肌肉瘫痪后，肌力平衡失调，肢体功能受到一定的影响，以致未瘫痪的肌肉也会发生不同程度的萎缩，肌力也相应减弱，关节活动也有所受限。所以，在术前应加强锻炼，辅以理疗等，使功能尽可能恢复，肌力达到4～5级，以保证手术的效果。

　　4.术前2日按常规准备足够范围的皮肤。足部畸形后常在负重部位发生胼胝，术前需用温水泡脚，使皮肤变软、清洁，以利手术。

　　[麻醉]

　　下肢的手术：儿童多采用基础麻醉加骶管麻醉，成人多选用单侧腰麻或硬膜外麻醉。上肢的手术：小儿可采用基础麻醉加臂丛麻醉或全麻，成人用臂丛麻醉。如果病人合作，最好采用局麻，既安全，又可在术中随时观察肌腱转移后的关节活动情况，和调整转移肌腱的松紧程度，以保证手术效果。

　　[手术步骤]

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⑴切口	⑵分离胫前肌腱

　　1.体位　平卧位，稍垫高病肢。2.切口　共需3个切口[图1 ⑴]：

　　切口1　在第1楔骨和第1跖骨基底部的内侧纵行切开，长约2cm；

　　切口2　在内踝上4～5cm，胫骨内侧缘作纵行切口，长约3cm；

　　切口3　在第3楔骨的背面作纵行切口，长约3cm。

　　3.分离胫前肌腱　从切口1处显露胫前肌在第1跖骨基底部和第1楔骨的附着点：用尖刀将其切断。

　　4.转移肌腱　在切口2处切开胫前肌腱鞘，分离胫前肌腱。为易于识别，可以将其末端来回拉紧放松验证。分离后，将腱从切口2中抽出[图1 ⑵]。向近端分离部分肌腹后，用长弯止血钳从切口3到切口2作皮下隧道，并将胫前肌腱从切口3中抽出[图1 ⑶]。

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⑶从切口3中拉出胫前肌腱	⑷把胫前肌腱转移至第3楔骨/td>    [/td]
图1　左侧胫前肌腱转移术

　　5.固定肌腱　显露第3楔骨，在其背面作一短小的骨内隧道，将胫前肌腱穿过隧道制成腱袢，在踝中立位并略向外翻的位置上，慢慢拉紧肌腱至有一定张力时缝合固定，然后缝合各切口[图1 ⑷]。

　　[术中注意事项]

　　1.胫前肌腱转移术可作为单一手术以平衡肌力，也可作为两个以上肌腱转移手术的一部分。例如：腓骨肌群全瘫者，在用胫前肌腱转移替代足外翻肌以平衡其肌力的同时，应作伸

                               
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长肌或胫后肌腱转移术，增强足背屈的肌力，以拮抗使足跖屈的腓肠肌肌力。对腓骨肌群不完全瘫痪者，因尚存部分肌力，则单作胫前肌转移术，即可达到矫正足内翻的目的。

　　2.胫前肌腱转移术中向上分离肌腹时，要注意不宜分离过高，以免损伤供应该肌的血管和神经而影响其功能。

　　3.如果转移以后的胫前肌腱不够长，可采用不锈钢丝抽出缝合法代替肌腱袢缝合法。

　　[术后处理]

　　术后用前、后石膏托将病足固定于背屈及轻度外翻位，2周后拆除皮肤缝线，改用筒形石膏再固定3周后拆除，锻炼功能。

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