胫后肌腱转移术

　　[适应证]

　　1.腓总神经损伤所引起的足跖屈畸形。

　　2.作为矫正足部先天或后天性畸形的一种辅助性肌腱手术。如由于小腿外侧肌群瘫痪所致的跖屈内翻足，可作胫前肌腱转移来矫正畸形；但为了减弱小腿后侧肌群的肌力，增加背屈的肌力，可同时作胫后肌转移术。

　　[术前准备]

　　一组或一个肌肉瘫痪后，肌力平衡失调，日久必然引起畸形，以及畸形后一系列功能性和结构性变化。因此在术前需详细检查，仔细分析，进行下列必要的准备：

　　1.肌肉瘫痪的数量和程度各不相同，由于瘫痪日期的长短，重力的影响，使用的多少以及畸形足的负重，可造成各不相同的畸形。几乎每一个病人的畸形都有其特殊性，甚至同一个肌肉的瘫痪往往可以引起不尽相同的畸形。因此，必须在术前对畸形、肌肉的瘫痪情况、未瘫肌的肌力进行细致的检查和透彻的了解，并充分估计转移后会不会发生新的不平衡，和发生新的畸形。这样才能使手术设计符合病人的具体情况，收到预期的效果。否则，很有可能使原来的畸形没有得到矫正，反而又引起另一种畸形。

　　2.所有软组织挛缩性畸形以及骨结构的畸形，必须在腱转移前先予矫正，或在术前先予矫正。想依赖肌腱转移后的肌力来矫正这些畸形是不符合原则的，也是不可能的。只有在畸形被矫正后，转移的肌肉才能保持矫正后的状况和预防畸形的复发。

　　3.肌肉瘫痪后，肌力平衡失调，肢体功能受到一定的影响，以致未瘫痪的肌肉也会发生不同程度的萎缩，肌力也相应减弱，关节活动也有所受限。所以，在术前应加强锻炼，辅以理疗等，使功能尽可能恢复，肌力达到4～5级，以保证手术的效果。

　　4.术前2日按常规准备足够范围的皮肤。足部畸形后常在负重部位发生胼胝，术前需用温水泡脚，使皮肤变软、清洁，以利手术。

　　[麻醉]

　　下肢的手术：儿童多采用基础麻醉加骶管麻醉，成人多选用单侧腰麻或硬膜外麻醉。上肢的手术：小儿可采用基础麻醉加臂丛麻醉或全麻，成人用臂丛麻醉。如果病人合作，最好采用局麻，既安全，又可在术中随时观察肌腱转移后的关节活动情况，和调整转移肌腱的松紧程度，以保证手术效果。

　　[手术步骤]

　　1.体位　平卧位，垫高病肢。

　　2.切口　共需4个切口：

　　切口1　在第1楔骨和舟状骨的内侧纵切，长约2cm；

　　切口2　在内踝后缘上2cm处纵切，长约4cm；

　　切口3　在内踝前缘上3cm、胫前肌腱的内侧纵切，长约5cm；

　　切口4　在足背第2楔骨的上方纵切，长约3cm[图1 ⑴]。

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⑴切口

　　3.分离胫后肌腱　从切口1处显露胫后肌止点，将其切断，应尽量保留其长度。在切口2处分离胫后肌腱，并将该肌从切口2中抽出[图1⑵]。

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⑵切断胫后肌腱止点，显露骨间膜	⑶把胫后肌腱经骨间膜切口拉至前方

　　4.显露切开骨间膜　在切口3处显露胫前肌。将该肌及其外侧的胫前动、静脉、腓深神经和伸

                               
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长肌腱拉向外侧，显露骨间膜，并将骨间膜纵行切开一小口。作此骨间膜切口时，除注意勿切太深以避免损伤胫后神经和胫后血管外，慎勿损伤胫骨骨膜，以免日后发生骨化，影响通道。   

　　5.转移肌腱　用长弯止血钳从切口3伸入，通过骨间膜切口，顺胫骨外面向后穿至切口2，夹住胫后肌腱断端抽出至切口3处，从前、后切口观察肌腱通过有无障碍。如穿过其他肌肉的纤维，应抽出重新穿过；如骨间膜切口太小，应将其扩大或在两端加用横切口，使肌腱能在直线方向畅通无阻。从切口3至切口4作皮下隧道，并抽出肌腱[图1 ⑶]。

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⑷显露第2楔骨并钻孔	⑸将前移的胫后肌腱穿过第2楔骨 隧道，至足底皮肤外作钮扣固定
图1　右侧胫后肌腱转移术

　　6.固定肌腱　拉开切口4，显露第2楔骨，工形切开并剥离骨膜，显露骨质，用骨钻垂直钻孔，作成短小的骨内隧道[图1 ⑷]。用软的不锈钢丝，采用不锈钢丝抽出缝合法缝合胫后肌腱的断端，将其拉入隧道，钢丝穿出足底皮外以钮扣固定，抽出钢丝从切口4的上角引出[图1 ⑸]。最后，分别缝合各切口。

　　[术后处理]

　　术后用前、后石膏托把病足固定在最大足背伸位。2周后拆皮肤缝线；3周后抽出所有钢丝；更换筒形石膏将足固定于功能位后3周拆除，锻炼功能。

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