胫骨平台骨折切开复位内固定术

　　[适应证]

　　胫骨平台骨折常有一块大骨折块从胫骨平台分离出来，并有不同程度的移位，如治疗不当，常引起膝关节不稳和膝内外翻。一般，胫骨平台骨折多数可用手法复位或撬拨复位，然后用管形石膏固定。如复位失败，则须行切开复位。

　　[术前准备]

　　除与切开复位术和内固术相同外，还应注意：

　　1.胫骨平台骨折常合并有膝关节侧副韧带、交叉韧带和半月板的破裂，要在术前作必要的检查，并准备应用的器械。

　　2.术中发现的骨折情况常较术前X线显示的重，要有足够估计。

　　3.骨折有关节面压缩凹陷改变者，抬起关节面后多有骨质缺损，要准备植骨。

　　[麻醉]

　　腰麻。

　　[手术步骤]

　　以胫骨外侧平台骨折为例。

　　1.体位　仰卧位。

　　2.切口　用膝关节前外侧切口（内侧平台骨折用膝关节前内侧切口），下端适当延长[图1⑴]。

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⑴皮肤切口，显露肌层，切开胫前肌起始部

　　3.显露外侧平台　

                               
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形切开胫前肌起始部［图1⑴]，切口外端不可过长，以免损伤腓总神经。胫前肌与骨折块相连处不要分离，以保证骨折块的血运。向外拉开胫前肌瓣，即可全部显露外侧平台骨折的前部情况[图1⑵]。

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⑵拉开胫前肌，显露外侧平台骨折

　　4.探查、清理关节腔　沿髌骨外缘切开关节囊进行探查，清除血肿及碎骨屑，如有破裂的半月板，应予切除，并仔细检查关节面的情况。如果半月板未破裂，可以切开其前侧及周围的软组织，拉开检查胫骨关节面的骨折情况。骨折可以是单块，但多是粉碎骨折，凡带有软骨面的骨折块都要保留。

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⑶重建关节面，螺栓内固定（插图示关节面下大块植骨

图1　右胫骨平台骨折切开复位内固定术

　　5.重建关节面　先由助手向下牵引并内收小腿，使外侧关节间隙张开，并将一块大的外侧骨折块连同附于其上的肌肉一起向外侧拉开，显露深部骨折。术者用骨膜剥离器细心抬起塌陷的关节面，使关节面对合复位。再将向外侧拉开的大骨折块复位。然后，用钻自外髁骨折块在水平位向内侧钻孔，贯穿胫骨内髁。将螺栓穿过隧道，在内髁处皮肤上作一小切口，显露螺栓钉，加螺帽固定。将胫骨关节面骨折块复位后，其下面少量的骨质破损区可取胫骨的皮质骨及股骨髁的松质骨充填；大块骨缺损者宜取髂骨骨块移植，以免术后关节面再度塌陷[图1 ⑶]。内固定、植骨稳妥后，冲洗和吸尽关节腔内血液，清除碎骨片。如半月板未作切除而周围已经切开，宜仔细缝合。然后，按层缝合胫前肌起始部、皮下组织及皮肤。

　　[术中注意事项]

　　1.恢复关节面的对位和平台高度极为重要，关系到今后的关节功能及损伤性关节炎的发生率。如塌陷较重，必须将关节面抬起，然后以皮质骨与松骨充填，才能避免再塌陷。

　　2.显露外髁时，注意不要伤及腓总神经深支及胫前动脉。

　　[术后处理]

　　术后用管形石膏固定于功能位，手术反应消失后，即可锻炼股四头肌的舒缩活动。1月后可以持双拐下地行走，但伤肢不负重。3～4月后，X线证实骨折愈合，伤肢始可持重。

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