颈椎病前路减压术

　　[适应证]

　　1.有脊髓受压症状的脊髓型颈椎病，颈椎间盘脱出症，后纵韧带骨化症（孤立型）。

　　2.神经根型颈椎病，经保守治疗无效，症状严重，反复发作。

　　3.椎动脉型颈椎病有反复晕眩、摔倒症状，经保守治疗久治无效，并经椎动脉造影，确定可经手术解释压迫者。

　　[术前准备]

　　1.术前需行气管、食管左右推移训练。因由颈前路手术，术中需将气管、食管拉向一侧，以显露椎本。手术通常在右侧入路，故应嘱咐病人将气管、食管推向左侧训练，并能坚持30分钟左右。这样可防止因术中牵拉气管引起反射性呛咳、憋气、躁动而造成误伤或影响手术。

　　2.准备颈围或石膏颈，备术后外固定用，以防术后颈部活动过大而致伤口出血，植骨块脱落等。

　　3.常规术前准备及配血备用。

　　4.常规正、侧、斜位X线片检查。OOPLL（后纵韧带骨化）应断层摄片；有条件应作CT、CTM（CT脊髓造影）或MRI检查。

　　5.手术病人一般年龄较大，术前应了解心、肺、肝、肾功能及血液流变学检查，并采取防治措施。

　　[麻醉]

　　颈丛麻醉或局部浸润麻醉。

　　[手术步骤]

　　1.体位、切口、显露　见颈椎前侧显露途径（见脊柱显露途径）。

　　2.定位　在两侧颈长肌之间的中线上，纵行切开椎前筋膜，用骨膜剥离器将筋膜向两侧推离，即可显露椎体及椎间盘[图1 ⑴]。椎间盘呈白色，略高于椎体前缘平面。椎体部呈灰色，略凹陷于椎间盘。取一无尖的注射针头，截成1cm长，将其插入显露的椎间盘内，摄颈椎侧位片定位。如病变部椎体缘有特定形状的唇样增生，也可有助于辨认定位。摄片时应将病人双上肢向远端牵拉，以利下颈椎在X线片中显影。颈6、7在侧位片显影不清，可将定位针插入高于病椎的正常椎间盘内摄片，以利定位针显影。如有电视X光机，可简单地在透视下定位。

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⑴显露椎体和间盘	⑵环锯钻孔（正面）

　　3.切除病变

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⑶顺时针方向旋入椎体（断面）	⑷用刮匙刮除骨赘

　　⑴环锯法：定位确定后，请麻醉师将病人颈部保持中立位。取环锯的指示钻芯纵向、垂直、正中钉入病变的椎间盘内，其上下各涉及邻椎部分椎体骨质。取相应环锯，套在钻芯柄外，左右旋转，使环锯锯齿旋入椎体骨质及椎间盘后，依顺时针方向稍许加压、稳妥旋进[图1 ⑵ ⑶]。旋转时，防止锯柄左右晃动，因晃动可导致骨块断裂，造成手术困难。随着深钻，当环锯进入椎体后缘时，术者可体会到有发涩样手感，此时更应稳妥慢钻，同时注意钻芯柄外露刻度。若钻芯柄随环锯转动，说明环锯内骨块已活动，环锯已钻透椎体。此时旋转环锯时不许加压，可将环据向左右顺或逆时针方向稍加转动。如硬脊膜囊外有粘连，可感到有撕裂感，动作必须缓慢而轻巧。当钻芯柄随环锯旋转活动达180°时，即可将环锯及钻芯柄回旋上提，拔出环锯、钻芯及其钻得的骨块。检查骨块是否完整，椎间盘硬膜面有无破口。椎体钻孔用6℃～8℃冷冻生理盐水冲洗，孔擘有渗血时，应用骨蜡暂时止血，保持骨孔内干净。用干纱布堵塞止血后，结合CT显示，用小刮匙刮除或用枪式咬骨钳咬除椎体后缘的所有骨赘[图1 ⑷ ⑸]。用明胶海绵轻轻堵塞伤口止血，以备植骨。

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⑸用枪式咬骨钳清除骨赘

　　⑵骨刀法切除间盘：定位确定后，用宽约1cm薄骨刀分别在病变椎间隙的上、下椎体上3～5mm处凿入，保持垂直，凿力轻缓而稳定，慢慢凿入，深约1～1.2cm即暂停；继在两侧颈长肌内侧缘，在椎体间盘上进刀凿入。并连接上下凿刀口，取出长方形椎体、间盘块。用刮匙或枪式咬骨钳清除剩留的间盘组织及椎体后缘骨赘。用6℃～8℃冷冻生理盐水冲洗吸净，暂用明胶海绵填充止血，以备植骨。

　　4.髂骨取骨　一般均在前、中髂骨嵴外缘切口，显露髂骨，根据颈椎处开孔的大小、形状切取髂骨块。如用环锯在颈椎开孔，则用比其大一号的环锯，在髂骨上，根据手术需要钻取一块或多块骨块。需要较厚骨块的则靠髂嵴后部取骨。髂骨残留创面用骨蜡涂抹止血，髂骨部伤口逐层缝合。切除钻取骨块上附着的软组织并根据颈椎开孔大小修整后，用生理盐水纱布包盖备用。

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⑹椎体间植骨融合
图1　颈椎病前路减压术

　　5.植骨融合　颈部植骨时，需请麻醉师适当牵引患者头部，使颈椎间隙适当扩大。植骨块置入病区的骨孔内，将植骨器平整地放在植骨块上，用鎚轻轻叩打，使植骨块深入并稍低于颈椎椎体前缘或相一致[图1 ⑹]。放松颈部，伸屈、转动颈部检查植骨块是否牢固嵌入。如植骨块嵌入牢靠稳固，即可缝合伤口。

　　6.闭合伤口　伤口冲洗后，检查无出血，无异物存留，椎体前置胶皮片引流后，逐层缝合切口。

　　[术中注意事项]

　　1.颈领切口不宜过低。过度向下分离，可导致胸膜破裂，造成气胸。

　　2.分离颈动脉鞘时，动作应轻柔，切断组织时应认清解剖情况，不得盲目分离切割，应密切注意保护喉返、喉上神经。

　　3.用环锯法钻取椎体骨块时，应整块取出，钻时不要左右晃动，以免骨块断裂。若骨块有断裂，残留在椎体骨孔的骨质只可用锐性小刮匙刮除，或用微型球磨钻清除，直到显露后纵韧带。

　　4.骨孔内术野很小，稍有出血会影响视野。必须彻底止血后，方可进一步探查和处理深部病变。可用吸引器充分吸除血液，仔细辨认出血来源，分别用冷冻生理盐水冲洗，明胶海绵、止血纤维、骨蜡或脑棉片敷盖止血，切忌盲目堵塞、压迫止血，以免造成颈髓损伤。

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图2　椎体后缘及后外侧骨赘压迫脊髓及神经根

　　5.刮除或咬除椎体后缘的骨赘时，不能过份向两侧扩延。外侧有神经根及根动脉伴行，必须避免损伤。如病人为根型、脊髓型表面，CT显示椎体有后缘及后外侧骨赘[图2]，并压迫脊髓与神经根时，除经钻孔切除后缘骨赘外，尚应作前路椎间孔扩大术[图3 ⑴～⑶]，首先应将椎动、静脉分离保护，然后仔细切除椎间孔骨赘，使神经根减压。

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