经胸结核病灶清除术

　　[适应证]

　　1.适用于胸椎5～11结核。胸椎5以上和胸椎11以下，由于胸廓与膈肌的限制，操作困难，宜选用其他术式。

　　2.病变超过2个椎体的胸椎结核，或侵犯多数胸椎的边缘型骨结核。

　　3.胸椎结核的椎旁脓肿溃入肺叶者。

　　[禁忌证]

　　1.胸椎结核并有心、肺功能不全者。

　　2.年老体衰或10岁以下的儿童。

　　[术前准备]

　　除参阅肺切除术及结核病灶清除术的一般术前准备外，尚需注意下列事项：

　　1.术侧的选择　应依据椎旁脓肿、椎体破坏、胸膜粘连及病椎部位等情况决定术侧。一般选择脓肿较大、破坏明显而胸膜无粘连的一侧为术侧。但中段胸椎以经右胸进入较为方便，可以不受心脏搏动的影响；胸椎9以下的病灶因右侧胸腔受膈肌及肝脏影响，以经左胸进入较为方便。

　　2.切除肋骨的选择　根据病椎部位，可切除第5～9肋中的任何一肋骨。胸椎5～9结核应切除与破坏最明显的椎体相应平面的肋骨。如第6、7、8胸椎结核，破坏以胸椎7最为显著，宜切除第7肋骨，可直接进入病灶，视野清楚，操作方便；如术中需加作椎管侧壁切除时也较简捷。但胸椎10～11结核宜切除第9肋骨。

　　[麻醉]

　　同肺切除术。

　　[手术步骤]

　　1.体位　侧卧位，术侧向上，胸廓下垫枕，两上肢伸向前，放在上肢架上。

　　2.切口、开胸　沿预定切除的肋骨作后外侧切口，后侧起自骶棘肌外缘，止于腋前线[图1 ⑴]。开胸步骤与开胸术相同。切下的肋骨应妥善保管，以备植骨用。扩开胸腔后，如肋骨后侧残端过长，突出于伤口内，有可能刺伤肺脏或妨碍操作时，应补充切除一段。如有胸膜粘连，可用纱布球或裹以纱布的手指分离至肺叶塌陷、椎旁脓肿完全显露为止。

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⑴皮肤切口	⑵切开右胸，显露脓肿

　　3.显露、清除病灶　开胸后，摇动手术台，使病人背部与地面成60°角。拉开肺叶，显露病灶。必要时，右侧可切断奇静脉；左侧可以切断肺下韧带，以增加显露[图1 ⑵ ⑶]。

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⑶切开左胸，显露脓肿	⑷显露、清除病灶
图1　经胸胸椎结核病灶清除术

　　切开脓肿前，应用盐水纱布保护和隔离周围组织，以免脓液流出污染胸腔。如脓肿不大、病灶仅局限于两个椎体者，可顺肋骨头中心方向横行剪开脓肿壁，以免损伤经肋骨下缘进入脓肿壁的助间血管。如不慎切断肋间血管，应立即缝扎。如脓肿较大，椎体病变广泛，可在缝扎肋间血管后，作纵行或T形切开和翻开脓肿壁后即可充分显露病灶[图1 ⑷]。清除病灶及椎体间植骨步骤同经助骨、横突切除结核病灶清除术。

　　如有椎旁脓肿溃入肺叶时，胸膜粘连多较严重，分离纵隔胸膜应尽量靠近脏层胸膜，以免误伤纵隔内血管、神经，甚至分破对侧胸膜。待四周完全分离清楚后，再切断肺叶与病灶间的窦道。一般肺叶内病灶不大，可于搔刮后缝合，或作楔形切除。如肺叶病灶严重，可考虑行肺叶或肺段切除术。

　　如合并截瘫或死骨位于椎体后部，可显露并切除1～2个椎弓根，显露硬脊膜，保护脊髓，进行前方清除和椎体间植骨矫形，步骤见“椎管侧壁切除病灶清除术”。

　　4.缝合、引流　病灶内置链霉素粉1g，分层缝合脓肿壁及壁层胸膜。胸腔内用生理盐水冲洗，在腋后线最低位的肋间作引流后，按开胸术关胸步骤逐层缝合，关闭胸腔。

　　[术中注意事项]

　　1.经胸病灶清除术的优点是显露充分，可在直视下进行手术，大血管清晰可见，不致误伤。但切开脓肿及搔刮脓肿壁的肉芽时，也应严格在直视下进行，操作要细致，以防损伤大血管。

　　2.左侧开胸行下段胸椎病灶清除时，因为心脏处于病灶之前，为了显露病灶常需牵拉心脏，此时应特别注意，不要猛力牵拉或加压，以免影响心脏舒缩和心搏出量。

　　3.经胸病灶清除术显露直接、充分，病灶清除可较彻底。但必须指出：脊髓损伤并不因此不发生或减少发生。发生脊髓损伤的原因和经肋骨、横突切除结核病灶清除术的相同，应特别注意防止。

　　[术后处理]

　　同肺叶切除术及颈椎、胸椎结核病灶清除术。肺内病灶同时切除者，胸腔引流管拔除时间比一般病人晚1～2日。

　　[手术时机]

　　同经口腔结核病灶清除术。

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