经肋骨、横突切除结核病灶清除术

　　肋骨、横突切除术是长期以来沿用的名称，但不能说明是个途径，也未提到手术的目的，因此称为经肋骨、横突切除结核病灶清除术较为适当。

　　[术前准备]

　　同骨、关节结核病灶清除术的一般术前准备。破坏严重者先制石膏床。

　　[麻醉]

　　多选用气管内吸入，静脉复合麻醉。

　　[手术步骤]

　　1.体位　取侧卧、前倾位，使腹壁与手术台成60°角，大多取椎体破坏较重、脓肿较大的一侧向上。于胸部下垫一软枕，以防腋部血管、神经受压。上肢前伸，置于上肢架上。健侧下肢伸直，病侧下肢屈曲。躯干前后用支托或沙袋固定。

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⑴牵开胸膜，显露病灶

　　2.切口、显露　胸椎棘突旁切口、显露和切除肋骨、横突，在胸膜外显露病椎充分后[图1 ⑴]。

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⑵清除病灶

　　3.清除病灶　摇动手术台，使病人向后倾斜，与地面成60°角，以利手术。在直视下吸尽脓液，刮除结核性肉芽、坏死组织，清除死骨及坏死的椎间盘等。有时死骨在椎体深处，表面仅见小的骨瘘孔，容易忽略，应对照X线片、CT片及术中发现来定位，然后用凿扩大瘘孔，摘除死骨。如死骨偏于椎体后方，为预防损伤脊髓，宜采用椎管侧壁切除病灶清除术方法清除病灶，并清除对侧的所有病灶[图1 ⑵]。

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⑶椎体间植骨

图1　胸椎结核经肋骨、横突切除病灶清除术

　　4.椎体间植骨　如病灶清除彻底，椎体间有缺损存在；或脊柱稳定性不佳，而病人全身情况良好，病灶又无混合感染时，可用椎体牵开器将两端椎体牵开，施行椎体间植骨充填缺损，以预防和矫正部分后突畸形，促进病变愈合，加强脊柱稳定，可免除第2次融合手术。用骨凿在2个或以上病椎的侧方凿宽、深均约1～1.5cm的骨槽，上、下端必须达正常骨质。骨槽内如有椎间盘及软骨组织应予切除。将取下的正常肋骨纵行剖成两半，截成比骨槽长度稍长的骨段，重叠一起，用肠线捆住植入骨槽。也可以从髂骨取一相应大小的骨块植入。植入时，术者也可用手顶住后突椎体，助手将躯干两头慢慢向后推压，扩大病椎间隙，然后将骨嵌入骨槽。当去外力后，植骨即被紧紧夹在椎间，不致术后发生植骨移位[图1 ⑶]。

　　5.缝合　手术完毕，用生理盐水冲洗伤口，于病灶内置入链霉素粉1g后，逐层缝合肌肉、筋膜及皮肤，不置引流。

　　[术中注意事项]

　　1.胸膜损伤多因剥离肋骨不慎所致。一般病灶附近胸膜多增厚，只要紧贴骨面剥离，逐渐前进，当可避免。一旦胸膜破裂，应即用盐水纱布盖住，防止空气进入胸腔。不要企图直接缝合破口，可将周围肌肉翻转覆盖缝合固定数针即可，结扎缝线前应先正压扩肺。如胸膜腔污染较重，应置胸腔引流管经肋间引流。

　　2.清除病灶时注意避免损伤脊髓，强调在直视下清除，由后向前刮除，避免将病变组织推入椎管。

　　3.胸椎前面有主动脉、腔静脉、奇静脉等大血管，清除病灶时应注意避免损伤。搔刮脓肿壁的肉芽时，应于直视下或手指引导下进行，操作要轻柔。万一发生大出血，应立即用纱布堵塞止血，同时加压输血。如出血停止，病人全身稳定，可不动纱布，待4～5日后慢慢取出。如出血不停，应在纱布及手指加压下紧急开胸止血。

　　[术后处理]

　　如无并发症，术后处理同颈椎结核病灶清除术。对椎体间植骨不很稳定者，应睡石膏床。植骨稳定者可不用石膏床，卧硬板床休息即可，唯翻身时应避免扭转，直至植骨愈合，以免植骨片脱出或折断。

　　[禁忌证]

　　同经口腔结核病灶清除术。

　　[手术时机]

　　同经口腔结核病灶清除术。

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