经口腔结核病灶清除术

　　经口腔结核病灶清除术
　　[适应证]
　　颈椎1～2结核并发咽后壁脓肿。
　　[术前准备]
　　除骨、关节结核的一般术前准备外，尚需注意以下各点：
　　1.如有副鼻窦炎、龋齿等口腔内病灶，应积极处理后手术。
　　2.术前3日用含漱剂消毒口腔，并用抗生素溶液进行口腔、鼻腔喷雾。
　　3.全身应用抗生素。
　　4.手术当日作颅骨牵引以稳定脊髓，防止脊髓损伤。当寰椎有严重破坏、脱位或截瘫时，牵引更为重要。幼儿或不便行颅骨牵引者，事先应做好带头石膏床(颈呈过伸位)。
　　[麻醉]
　　一般多选用经气管切开气管内麻醉，其优点是：①病人不会感到在术中长时间张口引起的不适;②不会有象表麻或局麻不完善引起的恶心、挣扎，妨碍手术进行;③可以防止脓液误入气管，引起吸入性肺炎或结核播散;④可以防止术后咽喉水肿引起呼吸困难。施行麻醉前，应先摆好手术体位，再于局麻下作颅骨牵引及气管切开术，然后经气管切开插入带气囊的气管导管，将气囊充气后即可进行气管内麻醉。
　　[手术步骤]
　　1.体位　仰卧位，肩部垫软枕，颈呈过伸位，头向后仰。
　　2.张口及显露病灶部位(见颈椎前侧显露途径)。
　　3.切开脓肿　拉开缝牵引线的悬雍垂，显露咽后壁脓肿。于其四周堵塞纱布，以防脓液流入气管。口内置入带灯压舌板及吸引器。穿刺证实脓肿后，沿咽后壁中线纵行切开脓肿壁，即有脓液涌出，将其吸尽。
　　⑴显露及切开咽喉壁脓肿
　　4.显露病椎　用止血钳探查脓腔，有时脓肿为哑铃型，于椎前筋膜上可见一小孔，经孔切开椎前筋膜，用4根丝线缝过椎前筋膜两侧缘向两侧拉开，即可显露病椎[见2⑵]。
　　⑵显露病灶
　　5.清除病灶　直视下用止血钳或刮匙清除死骨、结核性肉芽及坏死组织。如有渗血，可用纱布球加压止血，然后冲洗病灶，伤口内置入青、链霉素粉剂，椎前筋膜与脓肿壁分别用细肠线缝合，不置引流[图2 ⑶]。
　　⑶清除病灶
　　6.更换气管套管　手术结束后，用导管插入气管，吸出可能误入气管上端的血液、脓液。待病人复苏，咳嗽反射恢复后，拔出气管插管，置入气管套管[图2 ⑷]。
　　⑷置入气管套管
　　[术中注意事项]
　　1.经口腔手术、术野深，一切操作均通过器械间接进行，所以器械的柄要长。操作要求细致、正确，以防损伤。
　　2.切开脓肿切忌偏离中线　剥离椎前筋膜时，应参考X线片所示椎体及椎弓宽度，切忌向两侧剥离过大，以免损伤椎动脉。
　　3.清除病灶必须在直视下进行，切忌盲目搔刮，以免误伤脊髓。能清除的病灶应尽量清除，操作轻巧。切忌由前向后用力清除病灶(如用刮匙强行塞入椎间后方刮除死骨)，以免将结核产物推向后方压迫脊髓，引起截瘫或死亡。因此，清除病灶时应在直视下用止血钳清除。
　　4.用开口器张开口腔时，操作要轻柔，以防损伤牙齿或引起下颌关节脱位。
　　[术后处理]
　　1.术后应注意有无截瘫。如原有截瘫加重，应严密观察呼吸、脉搏及血压的改变，并采取有效措施。
　　2.做好气管切开护理，随时吸出气管内分泌物，鼓励咳嗽，以防肺炎。
　　3.局部制动是保证病灶愈合的重要措施，术后继续颅骨牵引。如颈椎破坏严重，影响稳定性者，应于术后4～6周行寰、枢椎椎板融合术。如颈椎破坏不大，术后1个月左右可去除颅骨牵引，改用颈围石膏或头、颈、胸石膏固定，直至病变愈合。临床愈合的标准是：病人无自觉症状;局部无炎症征象;血沉多次检查正常;X线检查病灶已经修复，病骨轮廓清楚，植骨愈合。
　　4.进流质饮食3日，以后改半流质，注意增加营养。
　　5.继续应用抗结核药物。药物总量及疗程按病变发展情况及病灶清除是否彻底而定。一般来说，对早期结核病变、病灶清除比较彻底者，手术前后链霉素总量30～60g，疗程3～6个月;反之，对晚期结核，病灶清除不彻底者，则疗程应延长至6～12个月;对全身情况不良者，可以延长至18个月，总量可达60～90g。长期应用异烟肼时，宜同时并用维生素B6。
　　6.咽后壁缝线不必拆除，待其自行吸收或脱落。切口可能有分泌物或白膜形成，术后定时用口腔消毒液含漱，抗生素喷雾，一般5～6日后即可愈合。
　　7.术后1周左右，先将气管套管堵塞，如无呼吸困难即可拔管。

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