肩胛带截肢术

　　[适应证]

　　1.肢体的原发恶性肿瘤，应早期高位截肢。病程早期，病变限于骨内，无远距离转移者可考虑肿瘤段切除，远段肢体再植。

　　2.肢体严重感染（例如不能控制的气性坏疽），或药物和一般手术无法控制的化脓性感染并发严重败血症，威胁病人生命，不截肢不足以挽救生命者应及时截肢。

　　3.肢体严重而广泛的损伤，无法修复或再植者，须当机立断施行截肢术。

　　4.由于动脉血栓形成、血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化、糖尿病等原因所引起的肢体供血不足，已有明显坏死者，应截肢。

　　5.先天性多指（趾），可以截除。

　　6.肢体严重畸形影响功能，而矫形手术无法改进功能，在截肢后穿截假肢反能改进功能者，可考虑截肢。

　　[术前准备]

　　1.截肢会给病人带来严重的精神和肉体上的创伤，因此，应详细地向病人及其亲属解释截肢的必要性和假肢装配及使用中的问题，做好思想工作。如系开放性截肢，尚需说明须再次截肢。

　　2.开放性截肢后再截肢的病人，最好等待伤口愈合后手术；如未愈合，应先植皮。

　　3.除因供血不足以致肢体坏死者外，所有截肢应于截断平面的近心端置充气止血带，以减少失血，保持术野清晰。

　　4.一般情况不佳者和高位截肢者，术前应做好输血准备，以防休克。

　　5.各种特殊情况，如糖尿病、恶性肿瘤等，应在术前、后用胰岛素或抗肿瘤药物控制。

　　[麻醉]

　　肘关节平面以远的截肢用臂丛麻醉；肘平面以近用全麻；下肢选用腰麻或硬膜外麻醉；儿童、少年及精神紧张的成人应用全麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位　侧卧位，病侧在上，固定躯干。

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⑴皮肤切口

　　2.切口　切口大，应分二期进行。先后侧（颈肩胛）切口，起自锁骨内端，沿该骨向外，绕过肩峰达腋后皱襞，继而沿肩胛骨腋缘向下至下角下，弯向脊柱旁5cm外；第二期前（胸腋）切口，起自锁骨中段，沿三角肌、胸大肌间沟外缘下行，越过腋前皱襞向后下至肩胛骨腋缘的下1/3处与后切口连接。上述切口宜先用美蓝在皮肤上做好标志[图1 ⑴]。

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⑵切断斜方肌

　　3.切断后侧肌肉　先切开后切口，骨膜下分离锁骨中、外段，翻开后侧皮瓣。沿肩胛骨脊柱缘钝性分离、切断背阔肌，斜方肌，提肩胛肌，菱形大、小肌，前锯肌和肩胛舌骨肌。边切边止血、结扎（或缝扎），注意处理锁横和肩胛横动脉分支。切前锯肌时应将肩胛骨翻开识别[图1 ⑵～⑶]。

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⑶切断后侧肌肉，锯断锁骨， 显露神经、血管

　　4.处理神经、血管　于锁骨内段用线锯锯断，切断锁骨下肌。将上肢垂向前下，即可见到被牵伸的臂丛神经和锁骨下动、静脉，分别按常规处理、切断，任其回缩[图1 ⑷]。

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⑷切断神经、血管、胸大肌和背阔肌

　　5.前切口和切断前侧肌肉　作前切口，翻开前侧皮瓣。显露和分离胸大、小肌，并分别于其肱骨和喙突的止点近处切断，病肢即可离断[图1 ⑸]。

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⑸缝合切口

图1　右肩胛带截肢术

　　6.缝合　冲洗伤口，彻底止血后，置负压引流管，将前后游离肌端缝合覆盖侧胸壁。然后分层缝合。加压包扎伤口。

　　[术中注意事项]

　　1.处理后、前切口与深层组织应边切边止血，以减少出血。但切口大，失血仍较多，术中多需800ml血液备用。

　　2.分离和切断组织时，助手应将病肢顺肌纤维方向牵开配合，有利于术者识别组织和手术。

　　[术后处理]

　　同肩关节离断术。

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