肩关节脱位切开复位术

　　肩关节新鲜脱位合并肱骨颈、干骨折，或肩盂骨折块嵌入关节内，或肱二头肌长头嵌于关节间，或合并血管、神经损伤者，应行切开复位术。儿童及青年人的陈旧性脱位，亦应行切开复位；而对中年以上的陈旧性脱位，如已有关节软骨变性，则应根据职业和年龄在切开复位术的同时，选用关节融合术或人工关节置换术。反之，中年以上的陈旧性脱位，如无症状，又有一定的活动度，可不作任何手术。

　　[手术步骤]

　　1.体位　消毒时，病人取侧卧位，伤肩向上，消毒灭菌和铺巾后，使病人取仰卧，伤肩垫高30°位。

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⑴显露肩关节前方，肱骨头脱位于喙突下

　　2.切口和显露　按肩关节前内侧显露途径（见肩关节前内侧显露途径）切开皮肤、皮下组织后，分开三角肌和胸大肌间隙，在锁骨下及肩峰下0.5cm处切断三角肌，外翻肌瓣，拉开胸大肌，即可显露被一层纤维组织包裹的肱骨头[图1 ⑴]，轻柔转动上肢时手指可触及肱骨头及其活动。切断部分胸大肌附着部，并于喙突下0.5cm处切断喙肱肌和肱二头肌短头的肌腱，将之下翻。切断时应注意勿损伤自喙突下经过的腋动、静脉及臂丛神经。然后，扪清肱骨小结节，并将肱骨外旋，找出肩胛下肌附着部，将之切断[图1 ⑵]，显露肩关节的前面。

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⑵切断喙肱肌、肱二头肌短头和肩胛下肌

　　3.清理肩盂　如为新鲜脱位，关节囊的破口多在肩盂的前方和下方，沿破口切开关节囊，即可清除盂内的血块，碎骨片等。如为陈旧性脱位，则沿肱二头肌长头向上追溯到关节囊，在肩盂的内侧切开关节囊，清除关节内的瘢痕组织，并查清软骨和盂唇损伤情况，修改手术设计。清除瘢痕组织时，应尽量保留关节囊。

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⑶显露脱位的肱骨头及大结节骨折

　　4.松解肱骨头　扪清肱骨头后，紧贴肱骨头切开粘连，切除覆盖肱骨头的纤维组织及影响肱骨头复位的瘢痕组织，并轻轻反复旋转肱骨，充分松解肱骨上端。肱骨大结节的骨折片常位于肱骨头的外侧，或卡在肩盂附近，可用骨膜剥离器撬开，用巾钳夹住，连同附于其上的外旋肌一起翻向外上侧[图1 ⑶]。

　　5.复位、内固定　清除瘢痕组织后，拉开肱二头肌长头肌腱。牵引臂部，并使之外展、内收和内旋，同时用手向肩盂推压肱骨头，使之复位。复位后，应轻柔地将肩关节作各方向的被动活动，直至达到正常范围为止，同时观察已复位的肱骨头是否容易脱出。

　　如果肱骨大结节的骨折块较大，复位后可用一枚螺钉固定；反之，如骨折块较小，用螺钉固定可能造成劈裂，则可用克氏针贯穿固定，或用丝线缝合骨折块周围的软组织进行固定。

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⑷克氏针交叉固定肱骨大结节，保持关节复位

图1　右肩关节脱位切开复位术

　　如果复位后被动活动肩关节时，肱骨头容易脱位，则应行内固定。此时一名助手可维持伤肩呈外展45°，前屈20°，术者用2枚克氏针交叉固定肩峰与肱骨大结节[图1 ⑷]。残端弯成钩状，留于皮下，术后2周拔出。

　　6.缝合　破裂的关节囊应尽量缝合，切断的肩胛下肌肌腱应重新缝合，以加强前壁，防止复发。然后缝合喙肱肌及肱二头肌短头，三角肌及皮肤。

　　[术中注意事项]

　　1.陈旧性关节脱位由于粘连和瘢痕组织的形成，使解剖关系改变，层次不清。切除瘢痕时可能伤及血管和神经。因此，切断喙肱肌时应在喙突下1cm以内；剥离关节组成骨时，应紧贴骨面进行。

　　2.关节脱位后，由于废用，关节组成骨都有一定程度的疏松脱钙。术中复位时忌用暴力，以防病理性骨折。

　　3.缝合时，关节囊及肩胛下肌肌腱应尽可能地修复，恢复原来的解剖关系，以防引起复发性肩关节脱位。

　　4.肩关节脱位并发肱骨外科颈折切开复位时，应切开关节囊，在直视下进行复位较为容易，且不易引起血管、神经的损伤。

　　[术后处理]

　　1.术后用外展支架固定，使伤肩呈外展45°，前屈20°，外旋25°。

　　2.病人半卧位，睡觉时应垫好外展支架，不使发生旋转而再脱位。

　　3.术后2周，拆线并拔出克氏针。继续用外展支架固定，但白日可解除绷带，锻炼关节功能；晚上仍用绷带固定。如此持续2～3月。

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