肩关节离断术

　　[适应证]

　　1.肢体的原发恶性肿瘤，应早期高位截肢。病程早期，病变限于骨内，无远距离转移者可考虑肿瘤段切除，远段肢体再植。

　　2.肢体严重感染（例如不能控制的气性坏疽），或药物和一般手术无法控制的化脓性感染并发严重败血症，威胁病人生命，不截肢不足以挽救生命者应及时截肢。

　　3.肢体严重而广泛的损伤，无法修复或再植者，须当机立断施行截肢术。

　　4.由于动脉血栓形成、血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化、糖尿病等原因所引起的肢体供血不足，已有明显坏死者，应截肢。

　　5.先天性多指（趾），可以截除。

　　6.肢体严重畸形影响功能，而矫形手术无法改进功能，在截肢后穿截假肢反能改进功能者，可考虑截肢。

　　[术前准备]

　　1.截肢会给病人带来严重的精神和肉体上的创伤，因此，应详细地向病人及其亲属解释截肢的必要性和假肢装配及使用中的问题，做好思想工作。如系开放性截肢，尚需说明须再次截肢。

　　2.开放性截肢后再截肢的病人，最好等待伤口愈合后手术；如未愈合，应先植皮。

　　3.除因供血不足以致肢体坏死者外，所有截肢应于截断平面的近心端置充气止血带，以减少失血，保持术野清晰。

　　4.一般情况不佳者和高位截肢者，术前应做好输血准备，以防休克。

　　5.各种特殊情况，如糖尿病、恶性肿瘤等，应在术前、后用胰岛素或抗肿瘤药物控制。

　　[麻醉]

　　肘关节平面以远的截肢用臂丛麻醉；肘平面以近用全麻；下肢选用腰麻或硬膜外麻醉；儿童、少年及精神紧张的成人应用全麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位　病人仰卧，于术侧肩背及臀部下垫以沙袋，使病人躯干与手术台成45°角。病人面部转向健侧，使术侧肩部充分显露。

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⑴切断胸大肌，显露和处理血管、神经

　　2.形成皮瓣　自肩胛骨喙突开始，沿三角肌前缘下行，至三角肌止点弧形向后，再沿三角肌后缘上行，至腋窝皱折顶点。外展病肢后，沿腋窝皱折连接三角肌前、后缘的切口近端[图1 ⑴ 附图]。

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⑵切断三角肌上翻，显露肩关节， 内旋上肢，切断外旋肌群

　　3.切断血管、神经　切开皮肤、皮下组织及筋膜。先于三角肌前缘找出头静脉并予结扎、切断，再切断胸大肌在肱骨的止点，将肌肉拉向内侧。于喙肱肌及肱二头肌短头的联合肌腱内侧钝性分离和显露神经血管束，按常规切断和处理腋动、静脉、正中神经及肌皮神经[图1 ⑴]。将血管、神经近端拉向胸小肌之下，再切断喙肱肌及肱二头肌的长、短头。

　　4.切断外旋肌群　分离三角肌，在其止点处切断，并将其向上翻转，显露肩关节。再将上臂极度内旋，于肌肉起点切断肱三头肌长头，切断小圆肌、冈下肌、冈上肌等外旋肌群的止点及后侧关节囊[图1 ⑵]。

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⑶外旋上肢下切断内旋肌群、 关节囊，截除病肢

　　5.切断内收肌群　将上臂极度外旋，于肌肉止点切断背阔肌和大圆肌，切断肱三头肌的外侧头起点及前侧关节囊，即可截除病肢[图1 ⑶]。

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⑷缝合肌肉断端，置低位置引流条

图1　右侧肩关节离断术

　　6.缝合　将切断的肌肉填入肩胛盂内，互相缝合。将三角肌翻下后对合皮肤切口，观察肩峰如过分突出，应切除部分肩峰，然后将三角肌缝合于肩胛盂下方。间断缝合筋膜和皮肤，于切口后下方置负压引流管[图1 ⑷]。

　　[术中注意事项]

　　1.切开前侧皮肤时不要用力过大，以免切得过深而损伤头静脉。

　　2.分离神经血管束时，操作应轻柔细致，以防损伤。打开血管神经鞘时，首先见到正中神经，其下是腋动脉。万一分破血管大出血时，术者应保持镇静，可立即压迫血管近端制止出血，清除术野积血，找出损伤部位，将其分离、结扎后切断。

　　[术后处理]

　　同上臂截肢术。伤口内宜用胶管负压引流，于术后48～72小时拔除。