脊柱骨折脱位合并截瘫的手术

　　脊髓位于椎管内，与脊椎的关系非常密切。因此，脊椎的骨折脱位，无论是闭合性还是开放性，较易引起脊髓损伤。一般说来，无脊髓损伤的脊柱骨折很少需要手术治疗；颈椎骨折常用颅骨牵引复位、固定，胸、腰椎骨折多用功能复位。近年来，随着技术的进步和内固定器材的改进，用切开复位内固定治疗胸、腰椎骨折有增多的趋势。并发脊髓损伤的脊柱骨折脱位，常在探查脊髓的同时行复位、减压和内固定术。

　　脊髓实质的损伤，目前还不能直接行修复术。近年来有人试用大网膜转移治疗外伤性不全截瘫，据报导疗效尚佳。一般说来，脊髓损伤的手术常为减压术，手术的目的是清除异物和解除压迫，应尽早施行。脊髓减压可自后方（经椎板切除）、侧后方（经椎弓根切除）、或前方（经椎体切除）来进行。近年来多数学者认为脊柱骨折脱位所致的脊髓损伤，碎骨片等致压物多来自脊髓的前方，椎板切除很难解除脊髓的压迫，还能因切除椎板，切断棘上和棘间韧带而影响脊柱的稳定性，主张少用或不用。但附件骨折有碎骨片进入椎管者，仍以椎板切除为宜，经此途径探查脊髓比较直接方便。前方减压多用于胸椎及胸腰段骨折脱位所引起的脊髓损伤。

　　[适应证]

　　1.开放性脊髓或神经根损伤应尽早行清创术。

　　2.截瘫病人，X线片或CT扫描显示椎体或其附件骨折脱位，骨折片或椎间盘等向椎管突入，压迫脊髓者。

　　3.不全截瘫病人，瘫痪体征加重或停止恢复，腰穿提示蛛网膜下腔梗阻者。

　　4.晚期不全截瘫病人，腰穿显示蛛网膜下腔梗阻，CT显示骨折畸形愈合压迫脊髓，或有骨片等压迫脊髓者。

　　[术前准备]

　　1.同骨折切开复位术。

　　2.条件许可时，损伤部位应作CT检查或磁共振成像。

　　3.伤情稳定后，应即作腰穿，奎氏试验，并送脑脊液检查。

　　4.伤后1周内，应给氟美松、甘露醇等静脉点滴。

　　5.采取各种措施，预防脊髓损伤的并发症如褥疮、尿路感染等。

　　6.颈椎骨折并发颈髓损伤者，术前应作颅骨牵引。

　　7.术中需行内固定者，应准备钢丝、棘突钢板、哈氏棒、Luque棒、椎弓根钢板等内固定的全套器材以备选用。

　　[麻醉]

　　颈髓损伤多有呼吸肌麻痹，宜用气管内麻醉，以便吸痰和辅助呼吸。腰椎或胸椎手术可选用局麻或全麻，一般不用硬膜外麻醉，以免存在硬膜破裂时，大量麻药进入蛛网膜下腔。

　　[手术步骤]

　　（一）椎板切除、脊髓探查及骨折脱位复位内固定术

　　1.体位　颈椎手术，病人俯卧，头置于“头托”上，继续颅骨牵引。胸腰椎手术，病人俯卧，骨折部位置于手术台的“桥”上，以便术中摇动手术台，使脊柱屈曲或过伸，协助复位。

　　2.切口、显露椎板　用脊柱后侧显露途径（见脊柱后侧显露途径）。

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⑴切除棘间韧带

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⑵剪除棘突

　　3.切除椎板（以胸椎椎板切除为例）：胸椎棘突呈瓦盖状重叠，上一胸椎的棘突覆盖下一胸椎的椎板。因此，椎板切除时切口近端应多切除一个棘突，并自下而上地咬除椎板。棘突及椎板显露后，用刀切除骨折部位的棘间韧带[图1 ⑴]，再用棘突剪或大号咬骨钳靠近棘突根部切除棘突[图1 ⑵]，使两侧椎板的汇合部变薄，易于切除。用侧角头双关节咬骨钳从最下一个需要切除的椎板下缘插入，在黄韧带的浅面咬去一片椎板后，横行切开黄韧带，紧贴椎板的深面放入神经剥离器，分离硬膜外脂肪和黄韧带之间的间隙，以免切除椎板时误伤硬脊膜。然后将咬骨钳放入该间隙，自下而上地逐个切除椎板[图1 ⑶]。   

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⑶切除椎板

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⑷全椎板切除

　　椎板切除范围。上、下两端包括病椎及其上、下各一个椎板；两侧抵关节突内缘，即所谓全椎板切除术[图1 ⑷]。关节突应尽量保留，以免引起脊柱不稳。如因清除病灶必须切除关节突时，也只能切除一侧关节突中的1～2个，而对侧关节突必须保持完整，如病灶只在一侧或偏于一侧，亦可作半（单）侧椎板切除术[图1 ⑸]。切除椎板时应注意：①任何咬骨钳都不能插入椎管太多，以免挫伤脊髓；②咬骨钳必须完全张开后，才能插入椎管，决不可置入椎管后再张开；③切除椎板时，术者应一手握住咬骨钳手把，另一手扶住钳端，用向上提的力量咬合，以免咬骨钳滑入椎管而挫伤脊髓。椎板切除后，骨缘渗血可用骨蜡止血，椎管内静脉出血可用带线棉片压迫止血。

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⑸单侧椎板切除

　　4.探查椎管及脊髓　彻底止血，冲洗切口后，用带线棉片保护切口，即可开始探查。先探查椎管，应注意观察硬膜外脂肪和硬膜的完整性，椎管内有无碎骨片、血肿、破裂纤维环、韧带或突入椎管的髓核；如有，应彻底清除。

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⑹切开硬脊膜

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⑺剪断齿状韧带

　　清除干净后探查脊髓。先沿中线将硬膜外脂肪向两侧分开，显露硬膜。检查硬膜色泽（正常硬膜呈白色、有光泽，如呈暗红色，提示挫伤）、有无搏动，并用手指轻轻触摸硬膜，检查有无局限性隆起，肿块或囊状物。凡疑有脊髓病变或椎体后缘病变时，应切开硬膜探查。先在硬膜后正中线的两侧，各缝一针牵引线，用蚊钳夹住提起。在两牵引线之间用尖刃刀切一小口。置入有槽探针抬起硬膜，用尖刃刀沿槽切开。一般先切开3～5cm，需要时再行扩大[图1 ⑹]。切开后注意脑脊液的颜色和数量，有无搏动、硬膜有无肥厚、蛛网膜有无粘连、出血或囊肿形成。吸附脑脊液后，检查脊髓粗细是否一致，有无后凸或肿物。如需探查脊髓前方，可切断1～2条齿状韧带，该韧带位于神经根之间[图1 ⑺]，即可用神经剥离器或神经根拉钩将脊髓轻轻拉开；或用蚊钳夹住齿状韧带的断端，轻轻牵拉脊髓，使之稍向对侧翻转，即可显露脊髓前方[图1 ⑻]。注意有无移位的碎骨片或椎体，或脱出的髓核，或破裂的韧带等压迫脊髓，在探查过程中所发现的致压物应随时清除，但对脊髓前方的致压物，因后侧入路处理脊髓前方病变很困难，易损伤脊髓，应慎重。

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⑻轻轻牵拉脊髓，显露前方

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⑼清除髓内血肿

　　如脊髓无搏动，应当用细导尿管伸入蛛网膜下腔，向近端和远端缓慢进入探查一段距离，如无障碍，提示骨折的近、远端无梗阻。如脊