急性骨髓炎切开引流术

　　急性血源性化脓性骨髓炎（简称急性骨髓炎）多半发生在儿童，好发于长管骨的干骺端，最常见于股骨、胫骨。早期诊断，早期治疗是提高治愈率、预防残废的关键。早期治疗包括及早、足量、有效的全身抗生素治疗和支持疗法，和及时的局部切开减压、引流（包括骨髓腔钻孔或开窗），以达到解除骨内脓肿的压力，避免向髓腔扩散，防止及减少骨质的破坏与坏死的目的。术后应继续应用抗生素直至炎症消失。

　　[适应证]

　　1.急性骨髓炎一经明确诊断，用抗生素等全身治疗不见显著效果者，应及时切开作病变区骨内或髓腔钻孔探查，如有脓液应开窗引流。

　　2.局部穿刺证实有骨膜下脓肿者或X线片示骨膜下阴影增厚者，除切开引流外，应作髓腔引流。

　　3.骨膜下脓肿穿破至软组织并形成脓肿，应同时引流软组织脓肿和髓腔内脓肿。

　　[术前准备]

　　急性骨髓炎都伴有较严重的全身败血症或脓毒血症症状，病儿多数病情较重。为使病儿能耐受手术，术前应采取以下措施，改善全身情况：

　　1.全身应用足量、敏感的抗生素控制感染。

　　2.全身情况衰弱、贫血、病情重危或有中毒性休克者，应积极输血、输液，纠正脱水、酸中毒等，待病情好转后手术。

　　3.将病肢作牵引或外固定制动，抬高患肢。

　　[麻醉]

　　根据病变部位、年龄，采用臂丛麻醉、腰麻、硬膜外麻醉或全麻。

　　[手术步骤]

　　以胫骨上端骨髓炎为例：

　　1.体位、切口　仰卧位。前内侧切口或在体征最明显的部位作切口[图1 ⑴]，长3～5cm。切口中点应位于临床压痛、肿胀最明显处。

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⑴切口	⑵钻孔引流

　　2.显露、钻孔探查　切开皮肤，常可发现骨膜水肿、肥厚或被骨膜下脓肿所抬起。如有骨膜下脓肿，经穿刺证实即纵行切开骨膜引流出脓液并送培养，若无脓液，也常可见病变区皮质骨轻度粗糙，色泽灰白。可将骨膜向两侧稍作剥离（剥离尽量减少，以保证骨的供血），用骨钻钻孔数个，直达骨髓腔，以探查有无骨髓腔脓肿。如髓腔无脓液溢出，钻孔已达减压作用，即结束手术，局部置抗菌药物后缝合切口[图1 ⑵]。

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⑶“开窗”扩大引流

图1　左侧胫骨急性骨髓炎切开引流术

　　3.开窗扩大引流　钻孔后如发现有脓液自髓腔内流出，应即用骨凿在钻孔部位凿除1cm宽、适当长度的皮质骨，开窗以通畅引流。用生理盐水冲洗，除去坏死组织和游离的碎骨片，但不要作髓腔内搔刮[图1 ⑶]，以免扩散感染。

　　4.引流、缝合　吸净脓液，冲洗伤口，置入青、链霉素粉剂或其他敏感抗生素后，松松缝合切口，切口深部放一塑料管以利术后引流、冲洗和注药治疗。脓多腔大者可置双管闭合灌洗负压引流。对骨破坏严重、脓液粘稠者宜在骨开窗口放置引流条开放引流。

　　[术中注意事项]

　　1.剥离骨膜范围必须尽量缩小，以减少发生骨局部缺血性坏死的机会。

　　2.开窗时，凿除皮质骨不宜过多，尽量减少局部扰乱与损伤，以能达到髓腔内减压、引流的目的即可。

　　3.一般缝合伤口有利于防止继发感染，但应取决于全身与局部感染的程度。对脓液多、局部炎症重、全身中毒症状重拉珍禽尖行开放引流。

　　[术后处理]

　　1.继续全身应用抗生素，至体温正常后2～4周。缝线于术后10～14日拆除。

　　2.制动或牵引并抬高病肢到急性症状消退为止。骨破坏严重、范围大者应用包括病骨二端关节、制动有效的石膏外固定，防止病理性骨折发生。一般在1～2日后摄片复查，根据观察的病骨演变情况，决定下一步治疗。

　　3.置引流管的要保持引流通畅，当脓腔变小、引流物很少时才逐渐拔除。双管闭合灌洗、负压引流见闭合灌洗、负压引流术。开放引流的伤口，经换药后分泌物不多、创面肉芽健康，可作延期缝合。一期缝合的伤口如有感染加重，应及时开放引流。