肌腱转移术

　　当一组或一个肌肉因各种原因引起功能减弱或丧失时，可将邻近健全肌肉的肌腱止点转移到合适部位，使平衡失调的肌力恢复较好的平衡，以改善功能，预防畸形的发生，此即肌腱转移术。临床多用于脊髓灰白质炎后遗症的治疗。手术目的是：

　　1.替代瘫痪的肌肉，恢复肢体功能　对少数作用单纯的肌肉发生瘫痪时，肌腱转移可以替代其作用，恢复肢体功能。如股四头肌瘫痪，可以利用股二头肌、半腱肌腱作替代转移。

　　2.调整肌力平衡，预防畸形发生　对12岁以下的病人，部分肌肉瘫痪后尚未发生畸形者，或虽已发生畸形，但还不是固定性畸形，通过软组织手术可被矫正者，肌腱转移可以调整肌力平衡、改善功能，并可以预防畸形的发生或发展；以后作关节融合术或其他永久性稳定手术时，可以减少骨质的切除，矫形容易完善，疗效能有保证。

　　3.辅助骨性矫形手术，防止畸形复发　对部分肌肉瘫痪，已发生骨性畸形，在12岁以上者，施行骨的矫形手术时，应辅以肌腱转移，以改进肌力平衡，防止畸形复发。

　　[适应证]

　　1.急性脊髓灰白质炎后遗症　经非手术疗法2年，瘫痪肌肉功能不恢复，有条件者可施行肌腱转移术。

　　2.周围神经损伤引起一组或一个肌肉的瘫痪，影响肢体功能或有进行性畸形发生，周围神经损伤又无法修复或修复后无效者，可行肌腱转移术。

　　3.外伤所致的肌腱缺损不能修复而又影响肢体功能者。

　　4.少数痉挛性瘫痪严重影响功能者，可采用肌腱转移来调整肌力平衡以改善功能。

　　[手术必备条件]

　　1.转移肌肉必须是健全的，并有足够的肌力，能担负起转移后的新功能。肌腱的长度要充分，能转移到预期的新止点。肌肉被转移后肌力必有所减弱。因此，用功能相近的肌肉转移时（如胫前肌瘫痪用腓长肌转移），其肌力最少应有4级；若用功能相反的对抗肌转移时，其肌力必须正常。将肌力不足的肌肉勉强转移，将有弊无利。

　　2.肌腱转移术效果能否满意，要一靠转移肌腱的肌力，二靠转移后积极的功能训练。肌力的检查和功能训练都需要病人的合作和主动配合，否则必将影响手术的效果。因此，手术应在病孩能很好合作时（一般最少在5岁以后）才能施行。

　　[术前准备]

　　一组或一个肌肉瘫痪后，肌力平衡失调，日久必然引起畸形，以及畸形后一系列功能性和结构性变化。因此在术前需详细检查，仔细分析，进行下列必要的准备：

　　1.肌肉瘫痪的数量和程度各不相同，由于瘫痪日期的长短，重力的影响，使用的多少以及畸形足的负重，可造成各不相同的畸形。几乎每一个病人的畸形都有其特殊性，甚至同一个肌肉的瘫痪往往可以引起不尽相同的畸形。因此，必须在术前对畸形、肌肉的瘫痪情况、未瘫肌的肌力进行细致的检查和透彻的了解，并充分估计转移后会不会发生新的不平衡，和发生新的畸形。这样才能使手术设计符合病人的具体情况，收到预期的效果。否则，很有可能使原来的畸形没有得到矫正，反而又引起另一种畸形。

　　2.所有软组织挛缩性畸形以及骨结构的畸形，必须在腱转移前先予矫正，或在术前先予矫正。想依赖肌腱转移后的肌力来矫正这些畸形是不符合原则的，也是不可能的。只有在畸形被矫正后，转移的肌肉才能保持矫正后的状况和预防畸形的复发。

　　3.肌肉瘫痪后，肌力平衡失调，肢体功能受到一定的影响，以致未瘫痪的肌肉也会发生不同程度的萎缩，肌力也相应减弱，关节活动也有所受限。所以，在术前应加强锻炼，辅以理疗等，使功能尽可能恢复，肌力达到4～5级，以保证手术的效果。

　　4.术前2日按常规准备足够范围的皮肤。足部畸形后常在负重部位发生胼胝，术前需用温水泡脚，使皮肤变软、清洁，以利手术。

　　[麻醉]

　　下肢的手术：儿童多采用基础麻醉加骶管麻醉，成人多选用单侧腰麻或硬膜外麻醉。上肢的手术：小儿可采用基础麻醉加臂丛麻醉或全麻，成人用臂丛麻醉。如果病人合作，最好采用局麻，既安全，又可在术中随时观察肌腱转移后的关节活动情况，和调整转移肌腱的松紧程度，以保证手术效果。

　　[手术基本原则]

　　为保证肌腱转移术的成功，手术的设计、操作与术后应注意下列事项：

　　1.术中必须严格遵守无菌原则，以防感染；虽有轻度的感染，也会引起肌腱周围的粘连而使手术失败。

　　2.术中操作必须仔细轻巧，减轻损伤。肌腱的光滑表层及腱系膜要尽量保留，不要乱夹、乱压、乱擦，并经常用湿纱布包绕保护以防干燥。这样才能避免或减少与周围组织粘连。对肌肉的神经、血管供应更不能损伤，一般神经、血管支均在肌肉的上半部进入，因此，在分离肌腹时，尽量不要超过该肌腹的中点之上。

　　3.转移肌腱必须取道直线方向，才能直线牵拉，发挥其最大效能。因此，应尽量分离肌腹，使肌腱能通过直线隧道到达新的止点。例如在代股四头肌手术，如果腘绳肌腹向上分离不足，转移后，牵拉髌骨的方向将会向后多于向上，肌肉收缩的效能就会受到影响。

　　4.转移肌腱经过的隧道必须滑动无阻。为达到此要求，除肌腱取道直线外，尚需注意隧道的宽敞，如有骨棱或筋膜边缘的阻碍，应予清除。一般多采用被替代腱的腱鞘为隧道，或在皮下脂肪层中另作隧道。前者较后者为好，但后者可以随意调整其直线方向，比较灵活，临床较多采用。

　　5.转移肌腱必须有一个牢靠的新止点，才能充分发挥转移肌的牵拉作用。临床常用的有2种固定法：

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⑴瘫痪肌远段缝于邻近正常肌腱 （屈食指肌腱远段缝于屈中指肌腱）	⑵邻近肌腱转移缝于瘫痪肌腱 （伸食指肌腱转移缝于瘫痪的伸拇长肌腱）
图1　腱至腱转移法

　　⑴腱至腱固定法：用邻近的正常肌腱转移缝合到瘫痪的肌腱上，以替代瘫痪肌的功能；或将瘫痪肌腱的远端缝合到邻近正常的肌腱上，由其兼管功能[图1]。

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⑴转移肌腱穿过瘫痪肌腱裂孔后缝合法	⑵末端腱内埋入法
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⑶瘫腱转移穿孔缝合法	⑷腱至多个瘫腱缝合法
图2　腱至腱固定法

　　其优点是瘫痪肌腱的止点不用更改，肌腱的长度有保证；但其缺点是瘫痪肌腱有延展性，日久有可能影响肌肉的收缩效能。因此临床上仅用于上肢、指、趾等部位。儿童的瘫痪肌腱发育不好，不宜用此法。腱至腱固定多用穿孔缝合法[图2]。

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⑴皮质骨上固定	⑵骨内隧道腱襻固定

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