弧形髓内针（Ender针）内固定术

　　弧形髓内针又称Ender针，是髓内针的一种，其优点是：利用多根弧形具有一定弹性和硬度的髓内针插入髓腔，达股骨颈部，呈扇形散开，可有效地控制骨折端的活动。尤其对老年人，由于患肢可早期活动，缩短了卧床时间，从而减少全身并发症；应用弧形髓内针内固定，手术时间短，失血少，创伤小，切口远离骨折部位，因而感染的危险性较其它内固定方法为少。其缺点是多根弧形针对控制骨折端旋转能力仍嫌不足，尤其对严重骨质疏松的病人，固定常不牢固；同时，也有早、晚期并发症发生，不容忽视。

　　[适应证]

　　1.股骨颈基底部骨折、股骨转子部骨折，股骨转子下骨折；

　　2.股骨干骨折，内收肌结节上5cm以上之股骨下段骨折。

　　[禁忌证]

　　1.股骨转子部不稳定性骨折；

　　2.严重骨质疏松，弧形针容易在髓腔内移位；

　　3.对青壮年，一旦发生膝关节功能障碍或下肢外旋畸形等并发症，后果严重，应视为相对禁忌证。

　　[术前准备]

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⑴打入器	⑵拔出器	⑶弯针器

　　1.弧形髓内针直径为3、4、5mm三种规格，长度在33～39cm之间，呈弧形自然弯度。针尖为钝圆形，针尾呈扁平形，与打入器吻合，针尾中央圆孔备拔针用。术前须准备打入器、拔出器、弯针器及骨孔扩大器等[图1]。

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⑷骨孔扩大器

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⑸弧形髓内针

图1　弧形髓内针及其打拔器械

　　2.术前应根据健侧X线片所测髓腔狭窄部宽度（成人平均10.5mm）和股骨长度选择适宜的髓内针，并须多备几套，以便术中选用。

　　3.术前根据年龄及骨折移位情况，采用皮肤牵引或骨牵引。

　　[手术步骤]

　　1.复位　病人仰卧于骨折整复台上，行手法复位后患肢外展30°，内旋15～20°，双足固定于足托上。摄正侧位X线片，或用电视X线机监视，证实复位满意，即力争达到解剖复位或接近解剖复位，侧位片上前倾角不大于10°（参见股骨颈三翼钉内固定术）。

　　2.切口、显露　在股骨内髁上，相当于髌骨上缘平面，向上作纵切口，于股内侧股与内收大肌之间分离，将股内侧肌牵向前外侧，显露股骨下端内侧骨皮质。于内收肌结节上方约3厘米处的骨膜上有膝内上动、静脉通过，应注意保护或结扎[图2⑴]。

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⑴切口	⑵凿开骨槽	⑶进针
图2　弧形髓内针固定术

　　3.凿开骨槽　于股骨内髁上2厘米，股骨内壁与后壁皮质骨交界处，凿一长方形骨槽，约1×2cm3大小。注意不宜偏前，以防止打尾摩擦股四头肌腱，也不宜偏后，以免损伤股动脉[图2⑵]。

　　4.进针　根据X线片所显示的股骨颈长度和颈干角大小，将所选弧形针近端7～9cm处弯成135°～145°，每根相差2°～3°，针远端2～3cm处也稍弯曲约5°。置入第1根弧形针，弧度向内，以旋转方式插入。当进入无髓腔段时可有阻力感，此时装上打入器将针锤入，锤入时有实质感。当第2、3根针插入至无髓腔段时，每根针尾应以上一根针为轴旋转12°～15°，针前端前倾10°～15°，使3根针进入股骨颈时呈扇形散开，可防止骨折部旋转，并防止针在髓腔内互相嵌顿。针尖直达股骨头关节面下0.5cm左右，针尾留0.5cm长度，针尾扁平部应密贴骨皮质。针的数目，以能将髓腔嵌紧为宜，一般为2～4根[图2⑶]。

　　5.髓合　X线摄片或电视X线机监视认为骨折复位及针的位置满意后，按层缝合。

　　[术后注意事项]

　　1.术中复位及进针均须有X线摄片或电视X线机监视，以调整进针方向和深度，第1根针X线显露位置正确后，方可接着打入第2、3根或第4根。

　　2.进针过程中常发生针尖穿出骨皮质，主要因复位不满意，有髋内、外翻畸形存在，或针太长穿出股骨头，有时发生劈裂骨折，多因骨槽太小，故操作过程中应小心谨慎。

　　[术后处理]

　　1.术后用皮肤牵引或丁字形鞋维持患肢于旋转中立位，防止外旋。

　　2.术后2～3周可扶双拐部分负重，4～6周后完全负重。

　　3.骨折完全愈合后拔针，一般在半年左右。

　　[并发症的预防和处理]

　　1.进针部劈裂骨折　多因骨槽太小所致。所发劈裂骨折时可改于股骨外髁部进针，或改用其它内固定术。劈裂骨折严重者可用钢丝环扎固定。

　　2.针向近端移位或向远端滑出　多因老年患者骨质疏松，针未能完全堵塞髓腔，及/或负重过早所致。处理方法是应延缓负重或提前拔除滑出过长的针。

　　3.膝关节疼痛　多因进针位置偏前或针尾滑出刺激所致。除术中应注意操作要领外，需延缓负重。对疼痛严重者宜再次手术将针推进或提前拔针。

　　4.下肢外旋、髓内翻、肢体短缩畸形　大多见于不稳定型骨折，复位欠佳，固定针数或深度不够等，故在适应证选择方面应予重视。